I- Introduction
Lorsqu’une dent présente une lésion d’origine endodontique, la solution thérapeutique habituelle est le traitement ou le retraitement endodontique orthograde.
Cependant, lorsque cette dent présente une reconstruction prothétique unitaire avec ancrage radiculaire, ou fait partie d’une reconstruction plurale bien intégrée cliniquement, l’accès au réseau canalaire peut être extrêmement difficile voire impossible.
Le retraitement endodontique classique impliquerait une dépose des reconstitutions coronoradiculaires qui peut s’avérer délabrante et engager le pronostic de la dent.
Quand la situation clinique le permet, le retraitement endodontique par voie chirurgicale peut se substituer au retraitement endodontique classique.
Cette solution permet la conservation de la prothèse existante. En effet, grâce aux techniques actuelles, il est possible de préparer et d’obturer la totalité du système canalaire résiduel en garantissant des taux de succès comparables à ceux du retraitement endodontique conventionnel.
La reconstruction prothétique et le traitement endodontique sont indissociables en termes de réussite.
Si le traitement endodontique est correct mais que la reconstruction prothétique ne garantit pas l’étanchéité coronaire, le succès du traitement peut être compromis [2] (cas clinique 1). Il en va de même si une reconstruction prothétique est correctement réalisée sur une dent dont le traitement endodontique est défectueux (cas clinique 2).
Lorsqu’une dent traitée endodontiquement et restaurée prothétiquement présente une lésion d’origine endodontique, il convient donc d’évaluer le couple endodontie-prothèse avant de prendre une décision.
Évaluation du traitement endodontique
Elle se fait généralement à l’aide d’une radio rétro-alvéolaire. Il s’agit d’évaluer la qualité de la mise en forme, la densité et les limites de l’obturation. Il est également important d’examiner les éventuels problèmes rencontrés lors du précédent traitement : instruments cassés, fausses routes ou perforations, transport, stripping.
Évaluation de la restauration
L’évaluation de la reconstitution corono-radiculaire se fait radiographiquement ; la partie radiculaire doit être anatomique, sans être trop délabrante, elle doit laisser une obturation d’au moins 3 à 5 mm de gutta-percha dans la partie apicale.
Plus le tenon est long et large, plus le risque de fracture lors de la dépose est élevé. Plus le nombre de tenons est important et plus ils sont divergents, plus leur dépose est difficile.
L’évaluation de la restauration coronaire se fait cliniquement et radiographiquement. Il convient de vérifier la bonne adaptation de la prothèse à l’aide d’une sonde 17 et d’une radiographie bite-wing pour évaluer l’ajustage des limites proximales. On évaluera aussi l’absence de sur ou de sous-contours, la bonne intégration occlusale et fonctionnelle et enfin le rendu esthétique.
a. 23 support d’une reconstruction plurale de grande étendue et présentant une lésion apicale. b. afin de préserver cette grande construction prothétique, la chirurgie endodontique est réalisée. L’obturation a retro atteint la limite du tenon et remplit la totalité de l’espace canalaire résiduel. c. vue sous microscope de la crypte osseuse et de l’obturation a retro. d. guérison ad integrum à un an et demi.
Prise de décision
Le choix entre le retraitement conventionnel ou chirurgical va dépendre des réponses à un ensemble de questions.
Dans le cas du retraitement par la voie conventionnelle, il est nécessaire d’évaluer les difficultés qui peuvent compromettre son succès. S’il existe un instrument fracturé au-delà d’une courbure, est-il possible de l’éliminer ou de passer à côté ? Si la racine est perforée ou présente une fausse route, est-il possible d’y accéder et de conduire le traitement de manière satisfaisante ? Si la prothèse présente des ancrages radiculaires, est-t-il possible de déposer sans risque des tenons larges, longs ou divergents [5] ? Si la racine est le support d’une reconstruction plurale de grande étendue, est-il raisonnable de détruire l’ensemble de la construction prothétique à seule fin de traiter la lésion ? (cas clinique 3) Enfin, si la prothèse est satisfaisante et ne comporte pas de tenon, la réalisation de la cavité d’accès à travers la couronne ne va-t-elle pas causer des éclats de céramique ?
Dans le cas du retraitement par la voie chirurgicale, il s’agit d’évaluer les contre-indications médicales habituelles de la chirurgie, ainsi que les difficultés d’ordre anatomique. La musculature faciale du patient permet–elle d’accéder au site chirurgical ? La lésion est-elle proche d’une structure anatomique comme le sinus maxillaire ou le trou mentonnier (cas clinique 4) ?
L’accès chirurgical à la lésion ne va-t-il pas entraîner de délabrement osseux trop important ?
Après avoir répondu à l’ensemble des ces questions, le choix entre retraitement conventionnel et chirurgical se fera en fonction du rapport bénéfice/risque de chacune des options thérapeutiques.
a. 45 support d’une reconstruction plurale présentant une lésion d’origine endodontique. La radio rétro-alvéolaire ne permet pas de localiser avec précision la position du trou mentonnier. b. la coupe de l’examen Cone Beam 3D montre la superposition du trou mentonnier et de la lésion. L’accès chirurgical est donc contre indiqué. c. la prothèse est déposée et le retraitement orthograde est réalisé. d. début de guérison à six mois.
II- La chirurgie
L’apparition de techniques récentes, utilisant de nouveaux instruments, a considérablement amélioré le pronostic de la chirurgie endodontique. En effet, elle ne se limite plus désormais à une simple résection apicale mais répond aux objectifs du traitement endodontique classique : accès au système canalaire, nettoyage et obturation étanche [3].
Comme en endodontie conventionnelle, les aides optiques et plus particulièrement le microscope opératoire sont indispensables à la réalisation de chaque étape de cet acte de micro chirurgie [4].
Gestion des tissus mous
Le lambeau a pour objectif de permettre un accès complet à la lésion. Il doit être de pleine épaisseur et ses berges se situer sur un os sain. Il doit tenir compte de la nature des tissus parodontaux, de la quantité de gencive attachée et s’attacher à conserver l’esthétique originelle. Pour faciliter l’accès au tiers apical, il doit présenter au moins une incision de décharge verticale.
Il existe plusieurs types de lambeau, triangulaire, trapézoïdal, avec incision sulculaire ou à distance, dont le choix se fera en fonction de la situation clinique.
Gestion des tissus durs
L’accès au tiers apical se fait à travers la corticale osseuse.
L’ostéotomie doit être suffisamment étendue pour pouvoir permettre l’élimination totale des tissus mous de la lésion péri-radiculaire, la visualisation du tiers apical et l’accès des instruments de préparation ultrasonore.
Lorsqu’il existe déjà une fenestration de la corticale osseuse due à la lésion, il est cependant nécessaire de réaménager l’accès de manière idéale.
a. 22 support d’une reconstruction plurale satisfaisante présentant une lésion apicale. b. la chirurgie endodontique est réalisée. La préparation à l’aide des nouveaux inserts à ultrason a permis d’obturer la totalité du système canalaire jusqu’au tenon. c. guérison à un an postopératoire. L’obturation ressemble à celle d’un traitement orthograde.
Gestion du tiers apical
La résection apicale doit concerner les 3 derniers millimètres afin d’éliminer la majorité des complexités anatomiques du réseau canalaire, de visualiser l’ensemble des canaux et de faciliter le curetage de la lésion. Cette résection doit se faire avec une angulation suffisante pour permettre une bonne visualisation tout en étant le plus perpendiculaire possible au grand axe de la racine.
La surface réséquée est examinée à fort grossissement afin de mettre en évidence, à l’aide d’un micro-miroir et d’une sonde 17, les isthmes et les canaux non préparés.
Préparation apicale
La préparation a retro est réalisée grâce à des inserts ultrasonores dont la pointe est diamantée. Ces inserts présentent de très nombreux avantages : ils sont plus petits et offrent un dégagement permettant une meilleure visibilité sous aides optiques. Ils autorisent un travail plus fin que les instruments rotatifs et permettent de préparer dans l’axe du canal. Ils présentent des formes différentes afin de s’adapter à toutes les situations cliniques.
L’élimination de l’ancien matériau d’obturation et le nettoyage du système canalaire sont réalisés grâce à l’action mécanique de ces inserts.
Les premiers inserts disponibles présentaient une partie travaillante de 3 mm. Un nouveau kit destiné à la chirurgie endodontique est désormais disponible (Satelec Endo Success Apical Surgery®). Il propose des inserts de 3, 6 et 9 mm. Ceux-ci donnent la possibilité de préparer les canaux plus profondément. La préparation par la voie chirurgicale ressemble alors de plus en plus à celle de l’endodontie conventionnelle (Cas clinique 5).
Obturation a retro
Elle est directement liée à la longueur et à la qualité de la préparation. Les matériaux habituellement utilisés sont l’IRM, l’EBA et le MTA. Le matériau est apporté en petites quantités puis condensé à l’aide de micro-fouloirs de longueurs différentes en fonction de la préparation. Un nouveau fouloir plus long (Hu Friedy®) est à présent disponible. Il est ainsi possible dans certains cas de réaliser des obturations de tout le système canalaire par voie rétrograde (Cas clinique 6) en obtenant des taux de succès comparables à ceux de l’endodontie orthograde [1].
a. 11 nécrosée présentant une lésion apicale. Les couronnes de 11 et 21 ont été réalisées en même temps et sont très bien intégrées esthétiquement. Il serait possible d’effectuer le traitement conventionnel en passant à travers la couronne mais la chirurgie est préférée car elle permet de protéger la couronne céramo-métallique sans aucun risque de fracture de la céramique cosmétique. b. vue sous microscope de la crypte osseuse et de l’obturation a retro. c. les techniques récentes de chirurgie endodontique ont permis d’obturer la totalité du système canalaire comme en témoigne l’obturation d’un canal accessoire dans le tiers coronaire
Conclusion
L’endodontie chirurgicale a connu des avancées considérables ces dernières années. Grâce à l’utilisation du microscope opératoire et de nouveaux inserts à ultrasons, elle donne désormais des résultats comparables à ceux de l’endodontie conventionnelle. Lorsqu’elle est bien maîtrisée, elle représente une solution thérapeutique fiable. Elle permet de préserver les constructions prothétiques existantes en intervenant de manière très conservatrice.
Bibliographie
1. Del Fabbro M. et al. , Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lésions. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2007).
2. Heling I. et al. , Endodontic failure caused by inadequate restorative procédures : review and treatment recommandations. J. Prosth. Dent, 87 (2002), 674-678.
3. Jonasson P. et al., A preliminary study on the technical feasability and outcome of retrograde root canal treatment. Int. Endod. J., 41 (2008), 807-813.
4. B. Khayat, J.C. Michonneau, Économie tissulaire en micro chirurgie endodontique. Revue d’Odonto Stomatologie, 37, (2008), 275-286.
5. Ruddle C.J. , Non Surgical Retreatment. J. Endod. (2004) ; 30 (12) : 827- 845.
