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Artisanat et gestion du flux numérique

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Par le laboratoire argoat prothèse dentaire à Guingamp

C’est en 2000 que nous avons débuté l’usinage avec l’acquisition d’un CEREC Inlab, l’objectif étant de proposer des céramiques stratifiées sur chapes alumine ou zirconium. Depuis, le laboratoire s’est doté de huit usineuses et quatre imprimantes pour répondre à une demande croissante de prothèses dentaires fabriquées en full numérique. Les commandes en connect ont, elles aussi, explosé.

Sur l’année 2018, nous avons traité environ 6000 empreintes pour la réalisation de prothèses adjointes, conjointes, guides chirurgicaux et prothèses sur implants. Le flux numérique devrait sans aucun doute s’accentuer. A nous, laboratoire, d’anticiper les besoins et de préparer nos structures afin de satisfaire les praticiens mais aussi les patients pour qui le confort et le bien-être doit être une priorité.

Restructuration et réorganisation des postes de travail

La CFAO bouleverse nos habitudes au quotidien, beaucoup de professions ont subi des mutations plus ou moins rapides (photographie, bijouterie, horlogerie…).

salle de modelisation

Figure 1 : salle de modélisation

Notre constat est sans appel, les techniques de modélisation et d’usinage nous permettent d’améliorer notre qualité de travail. Nous n’avons pas hésité un seul instant. Nous devions usiner dans la matière afin d’obtenir des infrastructures exemptes de défauts liés aux coulées d’alliages et accéder à d’autres matériaux. Ce projet a été porté par Samuel Morice, responsable du secteur CFAO. Aujourd’hui, il est épaulé par un informaticien, un usineur et par deux info-prothésistes de fait, nos prothésistes ont abandonné la technique de cire perdue pour se consacrer à des taches esthétiques (stratification, maquillage, polychromie…..) améliorant ainsi la qualité et les conditions de travail en supprimant des étapes de fabrication polluantes et nocives.

La première étape a consisté à scanner des modèles en plâtre afin de réaliser nos infrastructures en passant par des logiciels comme Exocad, 3Shape, inlab et work nc.

Une fois tous les processus maitrisés et validés, nous avons proposé aux praticiens utilisateurs de systèmes Cerec la possibilité d’usiner leurs inlays cores en titane anodisé en utilisant les scans posts. Cette phase a marqué le début d’un échange technologique et d’une course effrénée repoussant sans arrêt la limite des applications offertes par l’empreinte optique. Nous avons pu avancer grâce à l’aide de plusieurs praticiens pionniers de l’empreinte numérique et de l’usinage qui ont développé plusieurs applications et protocoles.

Afin de maitriser les coûts de fabrication, nous avons créé notre propre centre d’usinage avec des machines spécifiques dédiées à chaque matériau ainsi que des imprimantes 3D pour la réalisation des modèles.

Ce sont souvent des usineuses issues de l’industrie (horlogerie, bijouterie) détournées et adaptées à notre usage. Elles sont très coûteuses et leur maintenance doit être prise en compte sur le plan économique d’autant plus qu’il est nécessaire de doubler les machines-outils pour assurer notre production en cas de maintenance ou de panne.

centre d usinage

Figure 2 : centre d’usinage.

L’engouement que suscite l’achat des scanners de prises d’empreintes nous oblige à nous équiper d’imprimantes 3D industrielles capables d’imprimer des modèles de qualité adapté à notre future production. Notre choix s’est porté sur la Prodway LD20 en complément de deux Asiga et d’une Formlab. (l’impression coûte beaucoup plus cher que la coulée de plâtre et nécessite un post traitement important).

Prodway LD20

Figure 3 : Prodway LD20

De nouveaux outils et de nouveaux avantages pour le cabinet et le laboratoire

Les avantages pour le cabinet

Une fois l’utilisation de la camera maitrisée et intégrée à un usage courant, le praticien avec l’expertise des logiciels utilisés en laboratoire pourra exploiter au maximum les capacités de la caméra.

scan intra oral

Figure 4 : scan intra oral.

  • Confort du patient (réflexes nauséeux, stress lié à l’empreinte).
  • Enregistrement possible de l’environnement prothétique (prothèse adjointe) pour la réalisation d’une nouvelle couronne.
  • Communication avec le patient favorisée. Le praticien peut valider l’étude esthétique avec des captures d’écran de modélisation ou avec des provisoires faites avec un auto moulage du modèle imprimé.
  • Gain de temps lié à la prise d’empreinte et à la pose de la prothèse, moins de rendez-vous, réalisation de prothèse en one shot.
  • La dématérialisation des empreintes permet un envoi rapide vers le laboratoire, nous dispensant ainsi de la logistique liée à une empreinte classique.
  • Le stockage des modèles peut s’effectuer sur un serveur.
  • La caméra n’exerçant pas de pression sur les zones enregistrées facilite l’enregistrement des dents mobiles et rétentives.
  • Enregistrement et conservation de la RIM avant traitement.
  • L’usage des transferts d’implants numériques et des scans posts pour inlays cores rendent la prise d’empreinte optique possible.
  • Les caméras actuelles permettent d’enregistrer les tissus durs et tissus mous.
  • L’ouverture à de nouvelles voies avec l’intégration de chirurgie guidée : la 4D comme l’articulateur virtuel type modjaw, l’intégration du visage en 3D, les smile design…

Les avantages pour le laboratoire

  • Réduction des temps de transport.
  • Rapprochement avec les cabinets les plus lointains.
  • Plus de problèmes liés aux empreintes silicones et alginates (tirage, déformation, déchirement).
  • Suppression des dies en plâtre et du sciage de modèles, source de déformation sur les zones proximales.
  • Possibilité de matcher plusieurs empreintes (empreinte avant taille pour une couronne sous appareil ou forme spécifique, empreinte avec un scan post ou transfert…).
  • Fiabilité et précision constante dans la production des prothèses.
  • Meilleure lecture des données des préparations.
  • L’empreinte numérique dispense le laboratoire de la désinfection des empreintes.
  • Meilleure réactivité.
  • Traitement sur tous les portails de caméra.
  • Gestion précise et maitrisée des espacements, épaisseurs, points de contacts et axes d’insertions.

Les différents portails de communication

Chaque camÉra va utiliser un éco-sytème qui fait le lien entre le cabinet et le laboratoire pour échanger :

  • les scans 3D de l’empreinte.
  • les bons de commande
  • les images (tracés de plaque ou schéma de teinte)
  • les photos
  • les tracés de limites.

Les principaux portails sont : Cerec connect, 3Shape Communicate, CS connect, 3M centre, Meditlink…

Protocole de gestion au laboratoire

  • Impression du bon de commande et prescription du praticien.
  • Téléchargement des images sur le serveur en interne.
  • Traitement selon le type de format et la camera (en stl .dcm .obj .ply ).

On utilise alors trois logiciels de conception :

  • 3Shape
  • Exocad
  • Inlab

Selon le travail à réaliser, le choix du logiciel est variable, on utilise alors le plus performant et on importe les fichiers 3D.

  • Pour la réalisation de couronnes ou bridges avec inlay core, nous utilisons le 3Shape.
  • Pour la réalisation de prothèses adjointes, nous faisons confiance à 3Shape.
  • Pour la conception de couronnes, onlays, facettes, DSD et pour l’implantologie nous préférons Exocad.

Les fichiers CEREC sont traités avec l’Inlab.

Présentation de cas en numérique

La prothèse conjointe

La réalisation de bridge est devenue beaucoup plus simple avec l’empreinte numérique car celle-ci a été contrôlée et validée par le praticien.

L’interprétation des limites cervicales et la gestion de l’occlusion n’est plus approximative.

Le changement de paradigme sur l’enfouissement des limites prothétiques, la limite de préparation est désormais en supra ou en juxta gingival.

Après un enregistrement de la rim avec les dents naturelles avant taille ou avec le bridge provisoire, nous pouvons matcher l’empreinte des préparations avec la situation initiale.

enregistrement des RIM

Figure 5 : enregistrement des RIM

  • définition de la limite
determination de lignes cervicales

Figure 6 : détermination de lignes cervicales.

  • gestion de l’espacement de l’intrados correspondant au type de matériaux de scellement ou collage.
  • choix de l’axe d’insertion du bridge qui va venir combler des éventuelles contre-dépouilles.
  • modélisation du bridge dans sa forme idéale selon la morphologie (différents catalogues de formes)
choix de l axe d insertion

Figure 7 : choix de l’axe d’insertion.

  • Possibilité de reproduire une dent à l’identique à l’aide d’une bio-copie par exemple pour une dent support de crochets, effet miroir pour une symétrie.
  • Réalisation courante de prototypes en PMMA pour validation d’un projet esthétique, phonétique et validation par le praticien et le patient.

Réalisation d’inlay core via l’empreinte 3D

Il est possible de réaliser un inlay core avec tous les scanners intra-oraux. Pour cela rien de plus simple. Nous avons besoin de trois empreintes ou de deux avec les dernières générations de caméra :

  • une empreinte de la préparation avec l’entrée du canal.
  • une seconde avec un Scan post
  • une troisième pour l’antagoniste.
empreinte-avec-scan-post

Figure 8 : empreinte avec scan post. Figure 9 : modélisation de l’inlay core.

Un scan post est un marqueur 3D qui nous donne la position, la longueur et le diamètre du canal de forage.

Il est important d’utiliser le scan post correspondant au foret utilisé.

Nous réalisons l’inlay core anatomique et la couronne avec la même empreinte.

La prothèse sur implant

La prise d’empreinte sur implant est sans doute la partie la plus avantageuse de la CFAO semi-directe.

L’enregistrement de la vis de cicatrisation nous donne les positions de la gencive et nous permet de reproduire le même volume et la même compression gingivale. La position de l’implant est définie grâce au scan marker.

empreinte avec scan Marker

Figure 10 : empreinte avec scan Marker.

Ce scan marker est vissé sur l’implant et facilite le contrôle de la pièce. Il assure la reproduction de la position de ce dernier.

Ici, le fait d’avoir deux implants avec des axes qui empêchent le positionnement simultané de deux transferts est facilement résolu avec l’acquisition en deux temps des scans Marker.

Avec une même pièce nous pouvons réaliser deux types de restauration :

  • couronne transvissée: selon les systèmes, le choix de bases titane variables (en hauteur et diamètre).
conception de couronne transvissee

Figure 11 : conception de couronne transvissée

  • couronne scellée: via un pilier standard ou personnalisé.
conception de piliers personnalise

Figure 12 : conception de piliers personnalisés.

La possibilité d’usiner est facilité grâce au premild.

L’avantage pour les bridges est le fait de pouvoir paralléliser numériquement les piliers entre eux.

Les wax up virtuels

Les wax up virtuels et la planification 3D ont l’avantage de pouvoir présenter au patient le projet sans même avoir préparé les dents.

scan-initial

Figure 13 : scan initial Figure 14 : modélisation du waxup.

En clinique, il est alors possible de déterminer le volume des coronoplasties.

Nous avons la possibilité d’imprimer un modèle avec le wax up virtuel pour que le praticien puisse effectuer un auto moulage via une clé.

Du virtuel au réel en un clic. Après la validation entre le labo et le cabinet, place à la fabrication de la prothèse avec un large choix de matériaux.

modelisation-des-couronnes

Figure 15 : modélisation des couronnes. Figure 16 : couronnes en bouche.

Le choix de différents types de finition avec ou sans céramique. Couronne monobloc avec glazure et maquillage de surface.

Cut back avec un montage de céramique d’incisal en vestibulaire.

Couronne à incrustation vestibulaire.
Chape stratifiée.

La prothèse adjointe

La possibilité de concevoir et de fabriquer des prothèses adjointes est aujourd’hui favorisée par l’arrivée de caméras nouvelle génération permettant l’enregistrement des muqueuses.

scan-pour-prothese-adjoint

Figure 17 : scan pour prothèse adjointe Figure 18 : prothèse adjointe sur son modèle imprimé.

Pour la réalisation des châssis métalliques, nous sommes amenés selon l’édentement à procéder de différentes façons.

Pour la conception de châssis peu étendu, il n’est pas rare de les réaliser en finition directe.

Dès lors qu’il s’agit de plaques sur de plus grandes étendues, nous n’hésitons pas à réaliser des selles portes-empreintes afin d’optimiser l’enregistrement muqueux (dépressibilité).

Réalisation de complets via l’usage réhabilitable d’une ancienne prothèse.

Le fait de pouvoir utiliser une prothèse déjà existante facilite la reproduction et l’amélioration du complet.

Le praticien doit alors nous fournir un scan d’une PAT, intrados et extrados.

Au laboratoire, nous l’imprimons et le praticien doit le rebaser.

On vient couler en plâtre l’intrados et faire le montage sur un articulateur.

  • Rdv 1 : scan du complet pour venir l’imprimer.
  • Rdv 2 : rebasage et enregistrement de la rim.
  • Rdv 3 : montage sur cire.
  • Rdv 4 : finition et pose.

Conclusion

La pratique des cabinets dentaires et des laboratoires a évolué, les facteurs économiques sont en pleine mutation (coût de production, investissement…).

Que l’on soit d’accord ou non, il nous est impossible d’aller à contre sens, à nous de nous adapter à ce nouvel environnement technologique et si certains optent pour une production en interne (chair side, usinage au cabinet) mais aussi en CFAO connect, nous devons nous rendre à vos yeux encore plus indispensables et attractifs qu’auparavant. Argoat prothèse dentaire met à disposition des logiciels, du matériel et un savoir- faire complémentaire pour le cabinet dentaire. Notre développement a été possible grâce à quelques praticiens, assistantes et prothésistes précurseurs dans nos professions respectives. Merci à eux.

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A propos de l'auteur

Gilles GUÉGO

Responsable du développement Laboratoire ARGOAT

Samuel MORICE

Responsable du pôle CFAO Laboratoire ARGOAT

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