Les exigences esthétiques de nos patients sont de plus en plus associées à une demande de traitement rapide et le moins mutilant possible.
A travers un cas clinique, d’incisives latérales riziformes, nous aborderons un plan de traitement respectant au mieux le gradient thérapeutique (1) dans un intervalle de temps court.
La prévalence des incisives latérales permanentes maxillaires riziformes est de 1,8 %(2). Cette anomalie de forme se présente 1,35 fois plus chez la femme.
La morphologie d’une dent peut être modifiée par deux approches : la stratification de composite ou la réalisation de facettes par technique indirecte (céramique ou composite).
Chaque technique présente ses difficultés. La stratification par résine composite est opérateur-dépendant, et nécessite un polissage régulier des limites pour atténuer les changements de couleur liés à l’infiltration.
Tandis que la réalisation de facettes requiert une préparation coronaire fine au sein de l’émail(3). Les facettes en céramique présentent de très bons résultats esthétiques avec une longévité prévisible alors que les facettes composites sont considérées comme une thérapeutique convenable mais avec une durée de vie plus limitée(4).
L’orthodontie est l’approche clinique la moins invasive puisqu’elle permet un reposition – nement des dents sans perte de tissus dentaires. Cette option thérapeutique est souvent nécessaire chez des patients sans antécédents de traitement. Elle permet d’allier la préservation tissulaire et l’amélioration de la fonction. Pourtant, la durée et la visibilité du traitement sont des facteurs qui peuvent amener le patient à refuser cette thérapeutique.
Situation clinique initiale
Une patiente de 25 ans consulte au CHU de Pellegrin de Bordeaux pour améliorer son sourire. Elle présente des incisives riziformes au niveau de 12 et 22.
A l’échelle du visage, de face on observe un équilibre entre les lignes de références horizontales et verticales, ainsi qu’une proportion égale des 3 étages du visage. Le profil est normal, légèrement convexe. Le milieu inter-incisif est vertical et il n’y a pas de décalage par rapport à la ligne médiane. (Fig. 1 a, b).
Fig. 1 : photographies lors de la première consultation. (a) Vue exo-buccale de face (b) Vue exo-buccale de profil.
A l’échelle du sourire, la patiente présente un sourire large avec une légère exposition de la gencive marginale (Fig. 1 c).
Fig. 1c : sourire spontané : visibilité des collets sur 1-2mm.
A l’échelle dento-gingivale, la patiente présente des IC carrées avec des lobes marqués et une translucidité du bord libre.
Idéalement, le collet de l’incisive latérale (IL) doit se situer sous la ligne joignant les collets de l’IC et de la canine, ainsi aucun aménagement gingival n’est nécessaire dans ce cas. Les bords libres des IL devront être allongés lors du traitement (Fig. 1d,1e, 2 et 3).
Fig. 1 : (d) arcade maxillaire : présence de deux incisives latérales riziformes (12 et 22), l’incisive centrale maxillaire gauche (21) est légèrement vestibulée. (e) arcade mandibulaire : persistance de 71 et 81 liée aux l’agénésies de 31 et 41.
Fig. 2 : analyse du secteur antérieur maxillaire – présence de diastèmes inter-incisifs entre les incisives centrales (IC), – alignement des collets satisfaisant. Fig 3 : vue occlusale du secteur antérieur maxillaire. – Vestibulo position de 21 – 12 diastème mésial plus large que le diastème distal. – 22 diastèmes mésiaux et distaux équivalents.
L’analyse esthétique est réalisée sans modifier la position des collets des IL, la fermeture du diastème inter-incisif est simulée avec une modification de la forme des incisives latérales (Fig. 4).
Fig. 4 : analyse esthétique à l’aide du logiciel Keynote.
Plan de traitement
Après analyse des données, un plan de traitement est proposé à la patiente, selon le principe de préservation tissulaire et respect du gradient thérapeutique(1) :
- thérapeutique parodontale initiale
- repositionnement de l’incisive centrale 21 associé à une fermeture du diastème central
- éclaircissement en ambulatoire
- RACC (restaurations adhésives collées en céramique) type facette sur 12 et 22
- gouttière de contention nocturne
- surveillance 71 et 81
Etape 1 : aménagement ODF (Dr Myriam KOLO, interne ODF) & éclaircissement
Le repositionnement de 21 est réalisé par le port continu de 2 gouttières d’alignement sur une période d’un mois chacune.
Ceci permet une version palatine de l’incisive centrale avec fermeture du diastème central. La dernière gouttière est conservée pour jouer le rôle de contention avant de débuter la phase prothétique. Lorsque le positionnement de 21 est validé, une nouvelle empreinte à l’alginate est effectuée, permettant la réalisation des gouttières d’éclaircissement sans réservoirs.
Elles permettent un éclaircissement ambulatoire par port nocturne des gouttières avec Opalescence 10%, Ultradent®.
A 2 semaines, le résultat est satisfaisant (Fig. 5).
Fig. 5 : vue occlusale du secteur antérieur maxillaire avant (a) et après (b) repositionnement de 21 et éclaircissement. Rapport inter-arcade avant (c) et après (d), fermeture du diastème central.
Une légère linguo-version de 12 et 22 aurait limité d’avantage leur préparation amélaire lors de la réalisation des restaurations adhésives collées en céramique (RACC).
Cependant, l’occlusion de la patiente n’a pas permis de réaliser ce déplacement sans envisager un traitement d’orthodontie plus complet. De plus, la persistance de 71 et 81 limitait les mouvements lors du traitement ODF.
Etape 2 : phase prothétique, réalisation des RACC 12 et 22
Wax Up : après analyse esthétique, une empreinte alginate et les photographies sont transmises au prothésiste pour la réalisation du projet prothétique de 12 et 22 (Fig. 6).
Fig. 6 : wax-up en position 12 et 22. Prothésiste Abdel Serier
Mock Up : les formes proposées de 12 et 22 sont transférées en bouche par l’intermédiaire d’une clé en silicone (Putty et Light) et de résine bis-acryl. Celui-ci est réalisé directement en bouche sans préparation du tissu amélaire. Ce « masque » ou « mock-up » doit être validé par la patiente en termes de forme et de volume (Fig. 7).
Fig. 7 : vue clinique du « mock-up » Teinte : A1 Voco®
Préparation : les préparations des IL sont réalisées à travers le mock-up par pénétration contrôlée. L’épaisseur de préparation est validée par une clé en silicone issue du projet prothétique.
Les préparations amélaires sont très fines et les limites de préparations sont réalisées en juxta-gingival en cervical et légèrement en sous gingival au niveau proximal. (Fig. 8a et b & Fig. 9).
Fig. 8 : préparation à travers le masque, (a) des rainures sont réalisées avec une fraise boule (pénétration de 0,5 mm), puis marquées au crayon à papier pour connaitre les profondeurs maximales de préparation. Enfin, (b) une clé en silicone réalisée à partir du mock up, permet de valider l’épaisseur restante pour la pièce prothétique.
Fig. 9 : vue endo-buccale avant préparation 12 (a) et 22 (b) puis après préparation 12 (c) et 22 (d).
« Tips » préparation RACC des incisives riziformes
l Le profil d’émergence guide la position de la limite cervicale :
- Une limite sous-gingivale permet d’augmenter le profil d’émergence pour refermer le diastème,
- La préparation se limitera à 0,5 mm sous la gencive, facilitant la gestion de l’humidité lors du collage.
l La limite cervicale est en forme de congé de 0,4 mm de profondeur. Ceci évite un sur-contour cervical, facilite le contrôle de l’empreinte et l’insertion de la facette.
l En inter-proximal, préparation en « toboggan » pour masquer la jonction céramique/dent (5).
l Le recouvrement incisif permet l’allongement du bord libre et une meilleure répartition des contraintes intrinsèques pour la facette. Ceci permet :
- une meilleure intégration esthétique du bord libre (forme et position),
- la gestion de l’occlusion
- la diminution des risques de fractures (épaisseur augmentée),
l La limite palatine ne doit pas se situer au niveau des points de contacts occlusaux en OIM.
l L’insertion de la facette n’est pas toujours vestibulopalatine, tout dépend de l’étendue du retour palatin.
Empreinte : la mise en place de cordonnets rétracteurs permet une défection tissulaire puis l’empreinte des préparations est réalisée avec du silicone par technique de double mélange.
Prothèse transitoire : la clé en silicone ayant permis la réalisation du mock-up est utilisée pour cette étape. La procédure du mock-up est répétée (Fig. 10).
Fig. 10 : temporisation A1 Voco® / Keytac® + vaseline.
Communication avec le laboratoire de prothèse : il s’agit d’une étape clé du traitement, le praticien communique les photographies initiales ainsi qu’à l’insertion du mock-up. La teinte du support dentaire et des dents adjacentes sont précisées (ici : 1M1 Vita 3D Master). La morphologie est également indiquée : présence de lobes marqués sur les incisives centrales et bord libre translucide. Les RACC sont réalisées en vitrocéramique renforcée en Disilicate de Lithium (Emax, Ivoclar®)
Collage des RACC : une digue plurale est mise en place (de canine à canine). Des ligatures sont positionnées sur les IL pour accéder aux limites des préparations. Le protocole de collage est réalisé au Nexus White. Puis l’occlusion est contrôlée en statique et dynamique (Fig. 11, 12 & 13).
Fig. 11 : protocole de collage NEXUS White Kerr®. (a) RACC sur modèle, vue du retour palatin (b) RACC, Sonia Betin (Laboratoire Bertin) (c) préparation de la pièce prothétique : mordançage à l’acide fluorhydrique pendant 20s (d) le silane bi-composant est mélangé puis appliqué dans l’intrados de la pièce prothétique (e) préparation de l’incisive par adhésion MR3 (f) mordançage amélaire pendant 30s (g) rinçage 30s (h) surface amélaire après mordançage/rinçage, on observe bien le changement de teinte (i) primer puis adhésif (Optibond FL Kerr®) (j) collage au Nexus White, les excès sont éliminés au pinceau (k) polymérisation finale sous gel de glycérine
Fig. 13 : vue endo-buccale à 3 mois post-opératoire.
Etape 3 : contention & surveillance 71 et 81
Une empreinte pour une gouttière de contention est faite en fin de séance. La patiente portera sa gouttière toutes les nuits pendant 1 an pour limiter une récidive des mouvements de 21.
Un contrôle annuel de 71 et 81 est réalisé (Fig. 14).
Fig. 14 : vue de face avant et après traitement.
CONCLUSION
L’orthodontie est de plus en plus acceptée par nos patients adultes, cette étape clé permet une préservation optimale des tissus dentaires. La morphologie de l’incisive riziforme doit être modifiée par la création de points de contacts et un allongement du bord libre. Lors d’une technique indirecte (par RACC), le praticien doit respecter des principes de préparations pour permettre au prothésiste de réaliser une forme s’intégrant dans le sourire à long terme. La gestion du profil d’émergence pour fermer le diastème est une étape délicate qui conditionne la réussite du traitement.
- En inter-proximal, les limites sont sous gingivales (0,5 mm) et en forme de « toboggan ».
- En palatin, la limite prothétique ne doit pas se situer sur les zones d’occlusion en OIM.
- En cervical, la préparation de facette reste standard
