Introduction
Dans toutes les spécialités médicales, la prise de conscience du respect tissulaire est une évidence. Les techniques d’exploration et d’intervention sont moins agressives, les mutilations chirurgicales moins invasives. L’Odontologie n’échappe pas à la règle, la nécessité de respecter les tissus sains restants pour ne remplacer que les tissus pathologiques est devenue une évidence. Au travers des concepts de la biomimétique(1) ou de la bio émulation(2), et par la maîtrise du collage des céramiques, nous pouvons aborder de nouvelles techniques restauratrices où les chips et les facettes ont une place centrale. Elles s’inscrivent souvent dans l’expression extrême du respect tissulaire, c’est-à-dire l’absence totale de préparation, couramment appelée technique no prep(3). Ces pièces de céramique ressemblent alors à de véritables dentelles fines et transparentes.
Evolution des restaurations adhésives en céramique (rac)
Dans les années 90, à l’exception de quelques pionniers(4), les facettes de céramique étaient la seule expression des RAC. Elles recouvraient la totalité des faces vestibulaires des dents, avec très souvent des préparations mutilantes, exposant de larges plages de dentine. La réalisation de micro fragments de céramique, parfois appelés Chips, s’inscrit parfaitement dans l’approches minimalement invasive moderne. Ces pièces partielles viennent remplacer des défauts morphologiques, combler des zones de fracture, fermer des diastèmes ou rallonger les bords incisifs usés. Elles sont le plus souvent réalisées sans réduction après un simple nettoyage ou sablage de l’émail a prismatique. Lorsqu’il y a des préparations, elles sont minimes et servent à indiquer aux prothésistes les zones d’arrêt de la céramique.
Même si ces techniques sont intellectuellement très attractives, elles ne doivent pas être abordées comme des solutions de facilité et leurs indications doivent être limitées et raisonnées. En effet la manipulation des pièces céramiques de petite taille est souvent délicate, la stabilisation lors du collage est parfois insuffisante pour être certain du bon positionnement sur la dent support, enfin la situation d’un joint de collage dans une zone de grande visibilité vestibulaire oblige à un mimétisme parfait au niveau de l’interface céramique/dent. Dans tous les cas ces micro fragments de céramique auront pour avantages d’avoir une meilleure longévité que les restaurations de composite avec des qualités esthétiques et d’intégration biologique bien supérieures.
Les plus petites pièces (< 5 mm de diamètre) sont réalisées en céramique feldspathique stratifiée, soit sur revêtement réfractaire, soit sur matrice de platine. Les pièces plus importantes (> 5 mm de diamètre), permettant le positionnement d’une tige de coulée, seront réalisées en céramique pressée enrichie au di silicate de lithium qui a pour avantage d’être beaucoup plus résistante(5).
Six critères de réussite
- Mimétisme optique
Fig.1 : la finition d’un joint de collage épais conduit à une augmentation de la surface de composite exposé par ouverture du joint (a). L’excès de translucidité est l’erreur la plus fréquente dans les restaurations d’angles incisifs (b)
Même si l’économie tissulaire est un argument sensible pour les patients, ces derniers n’acceptent pas de compromis esthétique en secteur antérieur. Les fragments de céramique doivent être invisibles. Pour y parvenir la céramique feldspathique est à privilégier car elle est bien plus mimétique que les céramiques au di silicate de lithium du fait de la prédominance de la matrice vitreuse. Les marges sont aussi plus faciles à rectifier et à polir qu’avec une pièce très dure en di silicate de lithium. Certaines erreurs sont fréquentes comme la visibilité de joints trop épais (Figure 1a), ou des différences de couleur en rapport avec un mauvais choix d’opacité/translucidité(5) en particulier dans les restaurations d’angles incisifs de pleine épaisseur (Figure 1b)
2. Stabilisation biomécanique
Les pièces en céramique sont parfois si petites qu’il est impossible e les tenir en position correcte d’assemblage une fois garnies de colle. Il est donc important de demander au prothésiste de concevoir la pièce de telle sorte qu’elle déborde largement les limites cavitaires, à la fois pour augmenter sa stabilisation primaire lors du collage (Figure 2), mais aussi pour permettre au praticien d’effectuer sous aides optiques le gommage marginal le plus favorable à l’effet mimétique.
Fig.2 : la stabilisation du bord incisif de céramique sur 21 est assurée par une large extension vestibulaire (a). Les fragments sont parfois si petits qu’il est impossible de les tenir entre les doigts. Ici un bâtonnet Optrastick® Ivoclar permet la préhension de la pièce (b).
3. Assemblage avec des composites Flow
- Une contre-indication aux composites réchauffés
L’utilisation de composites micro hybrides pâteux photo polymérisables, réchauffés entre 54 et 60° pour en augmenter la fluidité, comme l’avait proposé l’école de Genève dès 2003 (1), est contre-indiquée pour les micropièces de céramique. Les épaisseurs de joints obtenues avec de tels composites réchauffés sont irrégulières et dépassent 120 μm(5) (Figure 3a). Leur refroidissement rapide à température ambiante de 50 % après 2 minutes et de 90 % après 5 minutes(6) oblige à exercer pour le fluage du composite lors de l’assemblage des forces importantes susceptibles de fêler ou fracturer les Chips feldspathiques fragiles. - Indication des composites Flow
L’amélioration des composites de restauration Flow permet d’avoir des produits avec des taux de charges très proches des composites d’obturation pâteux sans augmenter le taux de rétraction de prise (exemples : G-aenial™ Universal Flo GC, Filtek Supreme XTE fluide 3M-ESPE). Avec ces derniers composites, les joints sont fins, l’aptitude au polissage et la résistance à l’usure sont excellentes(5) (Figure 3b).
Fig.3a : le joint obtenu avec le composite Clearfil® Photo Posterior Kuraray réchauffé est de 125 μm d’épaisseur. Sa microstructure révèle des macro-charges de quartz broyé très anguleuses qui rendent son polissage difficile.
Fig. 3b : Le joint obtenu avec G-aenial™ Universal Flo GC est seulement de 30 μm. Il s’agit d’un composite micro-hybride ultrafin avec deux phases cristallines submicroniques. La finesse des particules est responsable de la bonne aptitude au polissage de ce composite Flow. Microscopie MBE faites à l’Unité de Recherche Biomatériaux Innovations et Interfaces (URB2i) de l’université Paris Descartes(5).
4.Soft polymérisation
- La Soft photopolymérisation
La contraction volumétrique de polymérisation des colles d’assemblage pour RAC (en moyenne de 5%) crée de fortes contraintes susceptibles de provoquer des fissures dans les pièces fines en céramique feldspathique(5) (Figure 4). Pour réduire la contraction de polymérisation il est conseillé d’utiliser les lampes de troisième génération dans leur mode Soft Start. Il consiste en une polymérisation initiale de 20 secondes à basse puissance (650 mW/cm2), suivie d’une polymérisation en pleine puissance (1200 à 1400 mW/cm2) de 60 secondes par face(7). Ce mode a démontré son efficacité pour prolonger la phase de pré-gélification et diminuer les contraintes en phase post-gel(8). - La chemo-polymérisation
- Feilzer et al.(9) ont démontré qu’un mode de prise chémopolymérisant réduisait fortement le stress de contraction de polymérisation par rapport au mode photopolymérisant. Pour une pièce de céramique feldspathique ultrafine, dont les risques de fêlures sous l’effet de la contraction de photopolymérisation sont très importants, l’adoption d’un mode chémopolymérisant est judicieuse. Pour cela, il est nécessaire d’utiliser un composite d’assemblage dual dont le taux de conversion, en mode chémopolymérisant seul (sans photo-initiation) est satisfaisant, comme par exemple avec le Nexus™3 Kerr ou le
G-Cem Link Force™ GC, qui garantissent une polymérisation totale après quatre minutes sans apport de lumière. Dans ces conditions, le système d’assemblage adopte un adhésif amélo-dentinaire universel (8ème génération) qui sera photopolymérisé après son application comme par exemple l’Optibond Universal® Kerr ou le G-Premio Bond™ GC.Bien que les composites d’assemblage photo-polymérisables aient été longtemps préférés aux composites duals du fait que leurs photo-initiateurs posaient moins de problème de coloration des joints(10), les colles duales peuvent aujourd’hui être utilisées sans inquiétude, car la plupart des fabricants ont diminués fortement ou supprimé le co-initiateur peroxyde/ amine tertiaire, responsable des risques de coloration(5).
Fig.4 : chips ultrafin réalisés en céramique feldspathique sur des zones d’érosion cervicales et proximales (a). Malgré une photopolymérisation en mode Soft Start, des fêlures multiples sont apparues dans la céramique à la suite du collage (b).
- Micro-préparations et contre-dépouilles
- L’accès aux zones proximales
La réalisation de micro-pièces de céramique venant s’insérer profondément dans les zones proximales (Chips deux faces ou trois faces) nécessite le plus souvent au niveau de la préparation le lissage de contre-dépouilles par rapport à l’axe d’insertion des pièces (variable : frontal, axial ou oblique). Ceci permet en particulier d’amener la céramique jusqu’à l’angle de raccordement entre la face proximale à la face palatine évitant ainsi la création de sur-contours rétentifs de plaque bactérienne ou de particules alimentaires.
- Définir l’ordre d’insertion
Du fait de la variabilité des axes d’insertion, l’ordre exact de collage des Chips doit être préétabli lors de l’essai clinique sous peine, en cas d’erreur, de ne pouvoir assembler la dernière pièce (Figure 5).
Fig.5 : l’ordre d’insertion de ces deux Chips destinés à fermer un large diastème ne peut être que celui indiqué par les flèches (a). Le Chips de la canine, à axe d’insertion horizontal, doit être inséré en premier, alors que le Chips de l’incisive latérale fermant l’angle distal, avec un axe d’insertion vertical, doit être inséré en second (b).
- Maitrise du brillantage mécanique
Un polissage mécanique efficace est indispensable pour obtenir le mimétisme optique des pièces partielles. Il est nécessaire d’obtenir un état de surface brillant du joint et de la céramique dont les surcontours ont été corrigés. Pour cela, le respecter d’une séquence instrumentale toujours identique à elle-même, progressive, et utilisant des granulométries de plus en plus fines sous spray est recommandée(5) (Figure 6).
La finition débute par le polissage des surfaces proximales, l’utilisation du Strip diamanté rouge (DS25F 000 Komet) enlève à ce niveau les débordements de colle et rectifie la céramique. La fraise flamme diamantée de microdentisterie (8881M 314 007 Komet) corrige les surcontours de céramique sur la périphérie de la restauration. La finition se poursuit avec les pointes montées Diaceram® rouges (94000F 204 030 et 94005F 204 100 Komet) qui améliorent le lissage du joint, mais aussi de la céramique et de l’émail. Les pointes montées Diaceram® grises (94000F 204 030 et 94005F 204 100 Komet) donnent le lustrage final (Figure 7). Elles sont tout d’abord passées sous spray, puis vers la fin du polissage le spray est interrompu, ce qui permet de contrôler avec les loupes l’apparition du brillant mécanique.
Fig.7 : le coffret Minimal Invasive Kit for Bonded Ceramic Restaurations Dr J.F. Lasserre réf S2110 Komet.
Exemple clinique
Cette patiente âgée de 28 ans vient consulter pour une altération esthétique de son sourire liée à une usure irrégulières de ses bords incisivo-canins (Figures 8a et b).
L’examen clinique révèle des habitudes para-fonctionnelles de frottements et d’appuis excentrés en rapport avec des périodes de stress psychologique, en dehors des fonctions masticatrices et de déglutition. L’usure importante a altérée le guidage incisivo-canin et diminué son rôle protecteur vis-à-vis des dents cuspidées (Figures 8c et d).
Fig.8 : situation initiale montrant l’usure incisivo-canine intense à l’origine de la consultation esthétique
Le projet prothétique est visualisé par un masque direct en composite (technique du Direct Free Hand Composite up (DFHC) (5)) (Figure 9). Des tests fonctionnels sont réalisés sur le rallongement palatin.
A l’arrivée, l’indication de quatre Chips céramiques sur 12,13, 22 et 23 est posée, ainsi que la réalisation de deux facettes à préparations minimalement invasives sur les incisives centrales 11 et 21.
La couleur des dents étant initialement lumineuse et opaque, le risque de transparence excessive des pièces céramiques de rallongement des bords incisivo-canins, qui constitue une erreur classique, est signalé au prothésiste.
Fig.9 : réalisation d’un masque direct en composite pour évaluer le rallongement incisif nécessaire. L’accord de la patiente sur la nouvelle longueur de dents est acquis
Les six pièces de céramique sont réalisées en technique stratifiée feldspathique car leurs dimensions et leur finesse (Figures 10a et b) ne se prête pas facilement à la technique de pressée.
De plus, la céramique feldspathique est extrêmement mimétique garantissant un bon résultat optique même pour des pièces partielles. Les facettes sur 11 et 21 sont extrêmement fines (0,3 à 0,4 mm) ce qui se traduit par la visibilité du silicone lors du contrôle d’ajustage (Figure 10c).
Elles sont réalisées sur matrice de platine cette technique permettant de respecter les marges fines et fragiles (11) (12) (Figure 10d). Par rapport à la fragilité initiale des pièces, le choix d’un mode de polymérisation en prise exclusivement chémopolymérisable, garantit un faible risque de fissuration de la céramique sous l’effet de la contraction de polymérisation du composite d’assemblage (9). L’association d’un adhésif amélo-dentinaire universel photopolymérisé (Ici Optibond Universal®Kerr) avec une colle composite garantissant un taux de conversion rapide (quatre minutes) et maximal en prise auto (Ici Nexus™3 Kerr), est une solution innovante (5). Sur les incisives et les canines les Chips en céramique rétablissent les guidages dynamiques corrects (Figures 10g et h). L’esthétique finale est incroyablement naturelle (Figures 10i et j).
Fig.10a et 10b : les pièces très fines sont toutes réalisées en céramique feldspathique fragile.
Fig.10cet 10d : la technique de stratification sur matrice de platine est utilisée pour les incisives centrales .
Fig.10e et 10f : une polymérisation en mode auto, sans apport de lumière, est une technique innovante permise par les adhésifs de 8ème génération et des colles composites garantissant un taux de conversion maximal et rapide sans initiation photo.
Fig.10g et 10h : les réglages occlusaux doivent être minutieux.
Fig.10i et 10j : le mimétisme de la céramique feldspathique est supérieur à celui des céramiques au disilicate de lithium. Réalisation de laboratoire H. et D. Crescenzo (Golfe de Saint-Tropez, France).
Fig.11 : résultat final à six mois de recul clinique.
Conclusion
Les restaurations adhésives de céramique (RAC) qui au départ étaient essentiellement constituées par des facettes vestibulaires, se déclinent aujourd’hui dans des formes cliniques illimitées. Les rallongements des dents antérieures peuvent s’envisager sans recouvrement de toute la face vestibulaire, les encoches d’usure peuvent être restaurées a minima et il en est de même, sous certaines conditions précises d’exécution(5), des Chips céramiques pour les lésions cervicales d’usure. Cette nouvelle dentisterie, très peu invasive, nécessite un changement d’échelle, de nouveaux concepts et une nouvelle instrumentation rotative et ultrasonore.
Elle ne peut enfin être envisagée qu’en utilisant des aides optiques.
Bibliographie
1. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures. Approche biomimétique. Paris : Quintessence International 2003.
2. Tirlet G, Crescenzo H, Crescenzo D, Bazos P. Ceramic adhesive restorations and biomimetic dentistry: tissue preservation and adhesion. Int J Esth Dent 20149(3):354-69.
3. Lasserre JF. Le « No Prep » en céramique : pour quelles indications. Information Dentaire, n° spécial magazine Le Sourire 2015 27/28(96):90-96.
4. De Rouffignac M, De Cooman J. Mini collages en céramique. Cah Proth 1991 76 :8-16.
5. Lasserre JF. Fusion, art et nature dans les restaurations céramiques. Berlin : Quintessence Publisching 2019.
6. Daronch M, Rueggeberg FA, Moss L, de Goes MF. Clinicaly relevant issues related to preheating composites. J Esthet Restor Dent 2006 18:340-50.
7. Lafond D. Lampes à photopolymériser. Choix raisonné à l’heure des LED. Clinic 2009 30:27-34.
8. Versluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Do dental composites always shrink toward the light? J Dent Res 1998 77:1435-45.
9. Feilzer AJ, de Gee AJ, Davidson CL. Setting stresses in composites for two different curing modes. Dent Mat 1993 9:2-5.
10. Albers HF. Bonded tooth colored restoratives: indirect bonded restorations. Santa Rosa: Alto Books,Supplement 1-42 1989.
11. Hein S, Geller W. The Platinum Foil Technique: History, Indication, Fabrication, and Fit. QDT. 2011 (34):25-39.
12. Crescenzo H, Crescenzo D. La céramique feldspathique sur feuille de platine, une technique toujours d’actualité ? Ed. ID, BMC. 2016 1(2):80-4.
Remerciements :
Remerciements à Jean-Pierre Attal et Stéphane Le Goff pour leur accueil à l’Unité de Recherche Biomatériaux Innovations et Interfaces (URB2i) de l’université Paris Descartes.
