La prise en charge d’un cas de rehabilitation complete au maxillaire superieur est un protocole therapeutique acquis et de bien documente dans la litterature.
On realise en amont de la chirurgie un projet prothetique ainsi qu’une planification a defaut de contre-indicatin le type de traitement sera la mise en charge immediate(1,2)
Cas clinique 1
- Histoire medicale: patient age de 60 ans, aucun antecedent medical, pas d’allergies, non –fumeur
- Raison de la consultation : fonctionnelle, le patient ne pouvant plus mastiquer
Examen extra-oral
- pas de bruit articulaire
- pas de latero-deviation a l’ouverture
- patient migraineux
Examen clinique maxillaire
- Classe dentaire type 2
- Verrouillage severe dans le secteur anterieur(over bite)
- tous les piliers de bridge sont infiltres, les dents sont donc condamnees
- Egressions de compensation droite et gauche
- Perte d’attache entre 45 et 80 % avec atteinte de furcation des dents pluri-radiculees
- Controle de plaque largement deficient
Examen clinique mandibulaire
- Mobilite du bridge secteur 4 (perte d’attache sur le pilier posterieur et fracture de la 44)
- Bloc incisivo-canin egresse
- Perte d’attache de 45 a 90 %
- Courbe de Spee marquee a droite comme a gauche
- Fig. 1, 2, 3, 4 et 5
Examens complémentaires
- CBCt
- Empreintes d’etudes
- duplicata des modeles
- Enregistrement des rapports maxillaires a l’aide d’un arc facial
- Montage diagnostic sur articulateur semi adaptable
Traitement initial
- Mise en place d’une therapeutique initiale parodontale avec enseignement des manoeuvres d’hygiene bucco-dentaire (traitement ultrasonique de 3h30 en une seule fois ≪ one step full mouth ≫ avec antibiotherapie 2g amoxicilline par jour et bain de bouche a la Chlorhexidine
- avulsion 17 et 27
- Coronoplasties de 16 et 26 afin d’obtenir une arcade de reference et un plan d’occlusion coherent, nous permettant de conserver en l’etat la maxillaire superieure et de nous focaliser sur le traitement de l’arcade inferieure
Traitement mandibulaire
- avulsion des dents 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 47
- Pose de 6 implants Nobel Biocare MK IV dont 2 distaux retro-foraminaux (36 et 46), la stabilite primaire de tous les implants est superieure a 30N.cm
- 6 piliers Multi unit abutment sont immediatement connectes aux implants
- une empreinte, l’enregistrement de l’occlusion, l’essayage esthetique puis la polymerisation du bridge provisoire sont realises dans la meme journee
- Pose du bridge provisoire acrylique le jour meme (laboratoire Eric Hennequin Marseille)
- Fig. 6, 7, 8 et 9
- 3 mois plus tard realisation de la prothese d’usage: armature usinee titane et dents acryliques (laboratoire Ceralor Jean Marc Etienne Nancy)
- Fig. 10, 11, 12 et 13
Traitement du maxillaire
- Les 2 sinus maxillaires etant procidents la planification chirurgicale s’oriente vers un concept de traitement all On 6, caracterise par la mise en place de 6 implants dont les 2 implants distaux sont angules le long de la paroi anterieure des sinus
- L’originalite du traitement chez ce patient reside dans l’utilisation non pas de piliers angules mais d’implants angules (Southern Implants, 16 et 26 Co-axis 4×13 24°et 3,25×13 pour les 4 anterieurs)
- avulsion des dents 12, 13, 14, 15, 16, 23, 24, 25 et 26
- Pose de 6 implants dont 2 distaux angules le long de la paroi ant des sinus, la stabilite primaire de tous les implants est superieure a 30N.cm
- 6 piliers Multi unit abutment droits sont immediatement connectes aux implants, ils sont serres a 35N.cm y compris les 2 distaux et non a 15N.cm (ceci est interessant pour la stabilite mecanique de l’interface pilier-implant)
- Controle radio avec verification de la bonne connexion des cylindres provisoires sur les piliers Multi unit abutment
- Fig. 14 et 15
- Le protocole est identique a celui decrit pour la mandibule avec une empreinte, l’enregistrement de l’occlusion, l’essayage esthetique puis la polymerisation du bridge provisoire qui sont realises dans la meme journee
- Les transferts d’empreinte utilises ici sont des transferts pour une technique d’empreinte avec porte empreinte individuel ouvert.
- Fig. 16
- A la fin de la journee pose du bridge provisoire acrylique le jour meme (laboratoire Eric Hennequin Marseille)
- Fig. 17, 18 et 19
- 3 mois plus tard realisation de la prothese d’usage: armature usinee titane et dents acryliques (laboratoire Ceralor Jean Marc Etienne Nancy)
- Fig. 20, 21, 22 et 23
Cas clinique 2
- Histoire medicale: patiente agee de 66 ans, antecedent d’adenome hypophysaire, aucune allergie declaree, non fumeuse
- Raison de la consultation: instabilite de la prothese mandibulaire, deficit esthetique et masticatoire
Examen extra-orale
- Pas de pathologie articulaire
- Patiente hyper-divergente, en classe 3 squelettique (exces vertical)
Examen clinique maxillaire
- dents condamnees (11, 12, 13, 15, 21, 22, 24 et 25)
- Egression de compensation du bloc anterieur
- Fig. 24, 25, 26 et 27
Examen clinique mandibulaire
- Espace prothetique reduit au niveau des secteurs posterieurs
- L’augmentation de l’espace prothetique devra se faire chirurgicalement dans la mesure ou la dimension verticale ne sera pas augmentee
- Fig. 28,29 et 30
Examens complémentaires
- CBCt
- Empreintes d’etudes
- duplicata des modeles
- Enregistrement des rapports maxillaires a l’aide d’un arc facial
- Montage diagnostic sur articulateur semi adaptable
- Fig. 31
Traitement maxillaire
- Le traitement commencera par le maxillaire car le plan d’occlusion mandibulaire est acceptable (modification faite secteur 4 sur la prothese amovible par soustraction au niveau des 45 et 46), cette arcade nous servira donc de reference
- Le couloir osseux chirurgical etant etroit, il n’est pas possible de mettre les implants en position ideale palatine, aussi la planification prevoit egalement la connexion de piliers angules au niveau des implants anterieurs, afin de situer les puits d’acces aux vis de prothese dans une position cingulaire
Fig. 32
- La planification initiale etait de 6 implants
- L’implant 16 etant instable (15N.cm) nous avons decide de rajouter un 7eme implant en place de 15
- L’implant 16 a tout de meme etait incorpore dans le bridge provisoire, il s’en trouvera ainsi contenu
- une gingivectomie et une osteoectomie sont necessaires afin de remonter les dents en position plus apicale et ainsi situer la limite de la future fausse gencive dans une zone non visible
- La quantite de gencive keratinisee et la hauteur d’os disponible nous permettent de planifier cette double resection
Fig. 33 et 34 - avulsion des dents 11, 12, 13, 15, 21, 22, 24 et 25
- Pose de 7 implants (l’implant 16 n’etant pas suffisamment stable a 15N.cm)
- tous les autres implants sont inseres a un couple superieur a 30N.cm (Nobel Biocare active)
- Connexion de 7 piliers Multi unit abutment dont les 4 anterieurs sont angules de 17°
- Fig. 35 et 36
- Le protocole de realisation du bridge provisoire est identique a celui decrit en amont (empreinte, occlusion…)
- Pose du bridge provisoire acrylique le jour meme (laboratoire Eric Hennequin Marseille)
Fig. 37 et 38 - Controle radiographique apres la mise en place du bridge, permettant d’objectiver la parfaite connexion des cylindres provisoires en titane sur les piliers Multi unit (passivite de la prothese transitoire)
Fig. 39
Traitement mandibulaire
- Pour la mandibule le concept de traitement choisi est celui du all On 4 qui se caracterise par la mise en place de 4 implants dont les 2 distaux sont angules en avant des foramens mentonnier (3,4)
- Pour le traitement mandibulaire nous realisons une osteoectomie crestale pour retrouver de la largeur osseuse et un espace prothetique convenable dans les secteurs posterieurs
Fig. 40, 41 et 42
- La portion symphysaire determinee entre les deux trous mentonniers etant relativement restreinte et compte tenu de l’osteoectomie crestale realisee (7-8 mm en hauteur) l’inclinaison des 2 implants distaux est relativement faible
- Il ne sera donc possible de realiser un bridge provisoire de plus de 8 dents (les extensions etant contre indiquees dans une prothese transitoire sans armature)
- Pose de 4 implants et connexion de 4 piliers Multi unit dont les 2 distaux sont angules de 17°
- Protocole de realisation du bridge provisoire
- Pose du bridge provisoire acrylique le jour meme (laboratoire Eric Hennequin Marseille)
Fig. 43,44 et 45
- Controle radiographique apres la mise en place du provisoire inferieur nous permettant d’objectiver la parfaite connexion des cylindres provisoires en titane sur les piliers Multi unit (passivite de la prothese transitoire)
Fig. 46 - 6 mois plus tard realisation de la prothese d’usage maxillaire et mandibulaire: armature usinee titane et dents acryliques (laboratoire Ceralor Jean Marc Etienne Nancy)
Fig. 47, 48, 49, 50 et 51
Conclusion
Il est clair que le degre d’atrophie du maxillaire influence le nombre et le positionnement des implants: plus l’atrophie est importante, plus la priorite sera donnee a l’ancrage osseux, parfois au detriment du positionnement ideal prothetique.
Le nombre et le positionnement des implants est egalement sous la dependance du degre de pneumatisation des sinus: ainsi dans la premiere situation clinique decrite, les implants distaux sont installes le long de la paroi anterieure, alors que dans le second cas le faible volume sinusien permet une installation plus conventionnelle. Il faut egalement integrer dans la prise de decision therapeutique, la configuration de l’arcade antagoniste ainsi que la capacite financiere du patient. des aleas chirurgicaux (stabilite primaire ≤ 20N.cm dans la situation clinique numero 2) nous obligent parfois a modifier la planification initiale.
La grande majorite des maxillaires atrophies traites le sont dans le cadre d’une mise en charge immediate: ce protocole reste cependant conditionne par l’etat de sante du patient (BHP: bone healing potential (5)) et la stabilite primaire des implants (idealement ≥ 30N.cm)
Bibliographie
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2. Schwarz F, Sanz-Martín I, Kern J-S, Taylor T, Schaer A, Wolfart S, et al. Loading protocols and implant supported restorations proposed for the rehabilitation of partially and fully edentulous jaws. Camlog Foundation Consensus Report. Clin Oral Implants Res. 2016 aug;27 (8):988–92.
3. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Botto J. the all-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant dent Relat Res. 2019 Mar 28;
4. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. the all-on-4 concept for full arch rehabilitation of the edentulous maxillae: a longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clin Implant dent Relat Res. 2019 Mar 28;
5. Renouard et Rangert. BHP (Bone Healing Potential) Classification. 1999.
