A la perte des éléments dentaires, les arcades maxillaires et mandibulaires se remanient. La résorption osseuse dépend essentiellement de l’étiologie de cette perte, du traumatisme que subit l’os, de la qualité et de l’étendue du secteur édenté ainsi que de l’ancienneté de cette édentation.
La pose post-extractionnelle d’implants endo-osseux (quand le volume osseux résiduel est convenable) permet souvent de stabiliser et de maintenir le volume osseux. Lorsque la largeur et/ou la hauteur de la crête ne permettent pas la mise en place d’un implant mécaniquement fonctionnel, une reconstruction pré ou perimplantaire de la crête osseuse permet de combler ce déficit osseux horizontal et/ou vertical.
Plusieurs techniques de reconstruction permettent de régénérer partiellement le volume osseux perdu et de créer des conditions volumétriques et qualitatives suffisantes pour poser des implants endo-osseux fonctionnels.
Dans les techniques de greffe par apposition ou de régénération osseuse guidée, le volume osseux obtenu en fin de cicatrisation est souvent inférieur au volume initial ; ce phénomène s’explique par la nature, le remaniement et le mode de cicatrisation du matériau greffé.
La vitesse de revascularisation est un paramètre tout aussi important. Le risque d’exposition du greffon est souvent lié à l’absence de laxité des tissus mous ou au mauvais choix des lignes d’incision. Cet article traitera de l’intérêt de la technique de greffe par tunnellisation dans le secteur mandibulaire postérieur.
Introduction
La réhabilitation implanto-portée des édentements mandibulaires partiels ou totaux est aujourd’hui une pratique courante avec des résultats fiables à long terme.Cependant, la résorption de la crête alvéolaire édentée peut donner lieu à un terrain défavorable et/ou insuffisant pour la mise en place d’implants dentaires avec des dimensions et un axe prothétique cohérents.
Plus particulièrement, la région mandibulaire postérieure représente un challenge par l’insuffisance concomitante, souvent rencontrée, de hauteur et de largeur de la crête alvéolaire. La fonte de la surface osseuse entraîne avec elle une atrophie des tissus mous environnants qui réduisent également l’appui, la stabilité et la rétention physique de la réhabilitation prothétique.
C’est pourquoi l’augmentation verticale de la crête alvéolaire mandibulaire postérieure est considérée comme l’une des plus difficiles à obtenir en raison notamment de ce facteur muqueux. Les techniques de reconstruction osseuse appliquées à l’implantologie remontent à 1952 avec Kasanjian [20] qui énonça les principes fondamentaux pour la réussite des greffes osseuses mandibulaires. On observe aujourd’hui la pratique de différentes techniques chirurgicales, classiques ou plus spécifiques avec parfois la mise en œuvre d’une combinaison, traduisant la complexité de l’acte chirurgical dans le traitement des déficits osseux verticaux. Le taux de complications reste encore trop important (d’environ 30 % pour les greffes en onlay selon l’étude comparative de Chaushu et al. en 2010 [36] et de 27 % pour les distractions alvéolaires selon la revue de Chiapasco de 2009 [21]). L’objectif premier de ces reconstructions est de régénérer au mieux le volume osseux perdu et de créer des conditions tissulaires (os et tissus mous) satisfaisantes. Certaines ont déjà été exposées dans le numéro 54 du Fil Dentaire (juin 2010 : spécial greffes osseuses) Khoury G et al, Khoury E et al, Nahmiash J, Bettach R, Choukroun J. Dans les reconstitutions endo-cavitaires, greffes soussinusiennes ou cavités à plusieurs parois, la régénération osseuse semble prédictible et très favorable. Le choix du matériau joue un rôle accessoire dans la création du volume osseux. Seul le délai de cicatrisation du matériau est à prendre en considération. Le facteur ostéogénique est en général plus élevé que dans les défauts horizontaux ou verticaux.
Spécificités anatomiques de la région mandibulaire postérieure atrophiée
L’augmentation verticale de la crête alvéolaire demeure un challenge en raison de ses limites anatomiques et des difficultés techniques qu’elle représente [4, 5].
En effet, la région mandibulaire postérieure édentée possède :
- une couche corticale compacte très dense qui limite l’ostéogenèse au sein des greffons en raison d’une faible perméabilité des éléments ostéogéniques que sont les vaisseaux et les cellules
- une vascularisation terminale réduite
- une anatomie et un accès buccal rendant difficile le positionnement d’un greffon ainsi que la fermeture du site osseux et ceci augmenté par l’absence de laxité tissulaire De nombreux facteurs sont à prendre en considération avant d’envisager la pose d’implants dans le secteur mandibulaire postérieur atrophié [2] :
- la dimension du tissu osseux au site d’implantation qui est responsable en l’état d’un ratio couronne/implant parfois défavorable
- la proximité du nerf alvéolaire inférieur et du foramen mentonnier
- la quantité de gencive kératinisée
- la situation de la muqueuse libre en regard de la crête alvéolaire
En termes de délai, les techniques d’augmentation de volume osseux nécessitent une période de cicatrisation à laquelle il faut ajouter souvent, dans un second temps, une correction des tissus mous. Un os de vascularisation adéquate est nécessaire pour que la greffe gingivale et les implants dentaires aient un environnement biologique favorable.
Classification des déficits osseux
L’importance de la perte osseuse est relative à l’étendue de l’édentation. Elle est souvent importante dans les secteurs molaires tendant à se réduire à l’os basal avec une ostéolyse à prédominance verticale [1], d’autant plus que les résorptions osseuses maxillaire et mandibulaire évoluent dans une direction opposée (centripète au maxillaire et centrifuge à la mandibule). L’appréciation du contour de la crête alvéolaire, en termes de hauteur et de largeur, grâce aux examens radiographiques (TDM, CBT…), aboutit à la définition du type de déficit osseux qui permet d’orienter notre choix vers une technique de correction plutôt que vers une autre.
Ce dernier est souvent mixte, tel que décrit dans les classes V et VI de Cawood et Howell, classification souvent retenue dans la littérature.
Les différentes techniques d’augmentation osseuse
Déficits osseux horizontaux
- Les Greffes Osseuses d’Apposition latérale consistent à apposer un bloc cortico-spongieux autogène, allogène ou xénogène (TBF, Biobank, Puros…) ou des granules de biomatériaux, ou un broyat d’os, ou une association de certains de ces matériaux. L’os autogène a été considéré jusqu’à présent comme le « gold standard » et les sites donneurs associés à une moindre morbidité sont, en intra-buccal la symphyse mentonnière et le ramus mandibulaire [37], et en extra-buccal l’os pariétal [21]. Cependant, Cochrane d’Esposito et al. de 2010 [28] n’observent pas de différence significative concernant le gain osseux et les complications, que ce soit entre les particules d’os autogène et allogène ou entre les blocs osseux autogènes et ceux d’origine bovine. L’étude comparative de Chaushu et al. en 2010 [36] parvient aux mêmes conclusions quant aux complications relevant de l’augmentation osseuse avec des blocs osseux allogènes.
- La ROG (Régénération Osseuse Guidée) trouve ses indications dans la correction de petits défauts alvéolaires. Elle consiste à interposer une membrane résorbable ou non entre le défaut osseux et le tissu conjonctif gingival afin qu’il ne soit colonisé que par des cellules ostéogéniques. L’utilisation d’un matériau (os autogène ou substituts osseux) placé et stabilisé au sein du déficit osseux est nécessaire à l’obtention de résultats satisfaisants [23].
- L’expansion alvéolaire par clivage consiste à élargir les crêtes alvéolaires dans le sens transversal et peut être pratiquée aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule pourvu que la hauteur de crête soit suffisante [24, 41]. Cette technique a été développée par Tatum dès 1979 puis reprise par de nombreux auteurs pour aboutir à la mise en place simultanée d’implants (Bone splitting technique) publiée dès 1986 par Nentwig et Kniha [25]. Les travaux de Scipioni et al. en 1994 puis 1999 [26, 27] montreront que même sans utiliser de matériau de comblement et en réalisant un lambeau d’épaisseur partielle conformément aux recommandations de Tatum, les taux de survie implantaire sont similaires à ceux observés dans les sites non augmentés.
Déficits osseux verticaux
- Pour pallier à l’importante densité de la corticale crestale en région mandibulaire postérieure, les greffes « en onlay » ou « d’apposition » verticale nécessitent une préparation de toute la surface du site receveur par scarifications ou micro-perforations, afin d’assurer un apport vasculaire malgré une incision décalée en vestibulaire et dès lors, défavorable à la vascularisation périostée. De même, la vascularisation provenant du lambeau de recouvrement du greffon étant faible, on ne décolle pas le périoste en lingual [10]. La difficulté de cette technique réside dans la fermeture du site sans exercer de tension. Le risque d’exposition du greffon et les complications infectieuses sont dus à la déhiscence muqueuse.
- Les ostéotomies segmentaires « en sandwich » ou « greffe en inlay ». Technique développée pour la 1ère fois en 1977 par Schettler et al. [6], puis des variations en ont été décrites par différents auteurs [7, 8, 9] pour finalement aboutir à cette variante [10] : il s’agit de la translation verticale d’un segment fracturaire détaché de l’os basal en respectant le périoste lingual, apport de l’indispensable vascularisation au segment osseux et de l’os d’interposition [39].
Cette technique permet un apport vasculaire bien meilleur à l’os d’interposition comparé à celui des greffes d’apposition et une utilisation optimale de l’os basal dont la résorption est faible [12].
La piezochirurgie a véritablement révolutionné l’ostéotomie segmentaire par son innocuité vis-à-vis des tissus mous (ici le mucopérioste lingual essentiel à la vascularisation) et des éléments anatomiques nerveux. L’introduction des inserts coudés a rendu l’ostéotomie segmentaire en région postérieure beaucoup moins aléatoire que par le passé [11].
Une étude prospective comparative réalisée par De Felice et al. de 2009 [32] conclut à une moindre résorption à 18 mois ainsi qu’à des résultats plus prédictibles avec l’ostéotomie segmentaire, comparée aux greffes d’apposition verticale pour un taux de complications similaires (10 % de complications mineures et 20 % de complications majeures).
- Les techniques de régénération osseuse guidée avec l’utilisation de membranes en titane permettent de maintenir la morphologie crestale à l’aide de particules d’os autogène ou allogène. Les pertes osseuses de classe IV dans la classification de Cawood et Howell sont une bonne indication pour cette technique. La revue de Cochrane de 2010 [28] montre pour un taux de complications identique, un gain osseux significativement supérieur (de 0,6 mm) avec les substituts osseux (Regenaform) comparé à l’os autogène prélevé en région rétro-molaire.
- La distraction osseuse alvéolaire ou « stress en tension » est la néoformation osseuse active d’un os soumis aux forces d’étirement par activation d’un distracteur. C’est Ilizarov qui, après les recherches de nombreux auteurs, définit en 1988 les principes de la technique actuellement utilisée [29]. Un fragment osseux séparé du reste de la mandibule ou du maxillaire par ostéotomie est ensuite écarté graduellement du segment fixe ; selon plusieurs vecteurs ; il s’agit donc d’une distraction mono-focale. La croissance osseuse y est associée à un développement des tissus mous, vasculaires et nerveux [10].
- La transposition du nerf alvéolaire inférieur fut réalisée pour la 1ère fois par Jensen et Nock en 1987 [33] et permet quant à elle, la mise en place d’implants dans la région rétro-foraminale en cas d’insuffisance verticale, par dérivation du nerf sous la muqueuse vestibulaire ou son écartement ponctuel permettant de mettre en place l’implant. Cette technique ne corrige pas un ratio couronne/racine implantaire défavorable.
Les dysesthésies post-opératoires transitoires sont fréquentes (jusqu’à 50 % des interventions) avec le risque, bien qu’exceptionnel, qu’elles ne deviennent permanentes [34, 35].
Déficits osseux mixtes
Une combinaison de ces techniques pourra être réalisée afin de corriger ce type de défaut. La réalisation de coffrages en onlay ainsi que l’ostéotomie segmentaire sont des techniques qui sont capables seules, dans une certaine mesure, de corriger des défauts à la fois verticaux et transversaux.
Fig. 1 : tracés d’incision classiques 1&2 ; PRINC G. et PIRAL T. [3] ; 1 : incision crestale, 2 : incision vestibulaire, 3 : incision décalée pour greffe par tunnellisation
Les tracés d’incision muqueuse « classiques »
Pour la réalisation de greffes d’apposition mandibulaires postérieures, on réalise « classiquement » une incision horizontale jusqu’au contact osseux permettant l’élévation d’un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur. Cette incision peut siéger :
- soit au niveau crestal (puis intra-sulculaire) et se poursuivant 1 cm environ vers le bord antérieur de la branche mandibulaire, rappelant l’incision d’abord pour l’avulsion de dents de sagesse incluses ; l’incision crestale peut être décalée en lingual si une greffe d’apposition verticale est entreprise, privant le greffon d’apposition d’un apport vasculaire optimal comme nous venons de le décrire avec le rôle du périoste
- soit au niveau de la muqueuse vestibulaire inférieure, en regard la ligne oblique externe, sur une longueur d’environ 4 à 5 cm, se limitant en avant au niveau de la 1ère molaire afin de ne pas léser l’émergence du nerf alvéolaire inférieur au foramen mentonnier
- soit les incisions sont décalées du site à greffer avec la technique de tunnellisation : une incision mésiale ou deux incisions mésiale et distale sont uniquement réalisées de part et d’autre du site receveur
La revascularisation périostée des greffons
Le rôle fondamental du périoste dans la vascularisation de l’os est connu depuis environ 60 ans [30]. Il s’agit d’une membrane fibro-élastique contenant des cellules mésodermiques pluripotentes, en contact intime avec l’os qu’elle recouvre. Le périoste est en continuité avec l’endoste par l’intermédiaire de la vascularisation. Il participe à plusieurs rôles fondamentaux pour la régénération osseuse :
- sa nature élastique et contractile influence la morphologie osseuse
- son rôle dans la vascularisation des os longs a été mis en évidence par Chanavaz en 1995, qui le compare à un « cordon ombilical de l’os » [31] ; il participe pour 70 à 80 % à la vascularisation artérielle corticale et pour 90 à 100 % au retour veineux par rapport à la contribution médullaire ; cette quantification semble extrapolable à la mandibule où la structure et la vascularisation rappellent celles des os longs
- enfin il exerce une fonction dans l’ostéogenèse via les attaches musculo-ligamentaires et les échanges métaboliques auxquels il contribue
Sa destruction compromet donc la vascularisation du site osseux en regard avec un apport vasculaire périosté qui est réduit à 20 % (et compensé partiellement par l’apport médullaire qui augmente de 10 % à deux semaines).
Les complications évoluent classiquement d’une cicatrisation ralentie passant par l’ischémie, la nécrose, l’atrophie puis enfin une auto-réparation corticale de l’os sous-jacent compromettant fréquemment la chirurgie pré-implantaire.
La technique de tunnellisation [19]
Les traces originelles de cette technique remontent à James Alley en 1971 qui l’utilisa à des fins de stabilisation prothétique via la greffe de blocs d’hydroxyapatite.
Son intérêt fut relancé par Kent et al. en 1982 pour les mêmes applications. Hilt Tatum a été le premier à utiliser cette technique à visée pré-implantaire.
Il s’agit d’une variante dans le tracé d’incision visant à pallier la principale complication des techniques de greffes osseuses et principalement celles d’apposition verticale : la déhiscence muqueuse avec exposition du greffon osseux et son infection [18].
L’objectif est de conserver la couverture muqueuse étanche et de préserver de façon optimale, l’apport vasculaire du greffon apposé. À partir d’une seule incision verticale de pleine épaisseur, on glisse une rugine ou un décolleur sur le site receveur afin de libérer un lambeau muco-périosté et de ménager un espace en forme de tunnel. Le décolleur progresse distalement en maintenant le contact avec le sommet de la crête osseuse résiduelle.
Pour éviter toute déchirure crestale, linguale ou vestibulaire l’instrument sera toujours guidé à travers les tissus mous par l’index de la main opposée. Ensuite, le décollement vestibulaire s’effectuera en libérant de la partie distale vers la partie mésiale vestibulaire, contournant au passage l’émergence mentonnière. Le décollement est généralement sous périosté ; une dissection du périoste n’est pas nécessaire pour obtenir un espace suffisant et la vascularisation n’est dès lors pas réduite pendant l’intervention ni pendant la période de cicatrisation. La stimulation corticale, par décortication mécanique ou à l’aide de râpe à os, s’effectuera le plus loin possible à partir de la fenêtre d’accès.
L’espace aménagé permet donc la mise en place du matériau de greffe. À travers ce tunnel, un matériau de greffe est glissé puis fixé, dans le cas de bloc cortico spongieux à l’aide de mini-vis placées à proximité de l’incision verticale, de manière à stabiliser le greffon. Le lambeau est ensuite facilement suturé sans tension.
Le contrôle post-opératoire relève nettement moins de déhiscence des tissus mous comparé aux techniques avec incision crestale. L’aspect plat du vestibule pourra être corrigé dans un second temps par greffe gingivale libre ou par aménagement tissulaire, par exemple la « vestibuloplastie » de Kasanjian [17] au moment de la mise en place des implants.
Cas clinique : patiente 60 ans, présentant une édentation des secteurs mandibulaires latéraux. L’atrophie osseuse a pour origine les interventions successives dans cette zone, notamment la pose et dépose d’implants lames désintégrés ; les techniques d’ostéotomie segmentaire ou d’ostéogenèse par distraction osseuse n’étant pas indiquées, du fait de l’absence des 4 mm d’os résiduel au dessus du canal dentaire inférieur, la décision est prise de réaliser un prélèvement pariétal (effectué par le Dr Dominique Deffrennes) et de greffer simultanément deux blocs cortico-spongieux par voie de tunnellisation pour assurer une couverture et une revascularisation rapide des greffons. Les blocs corticospongieux ont été placés et stabilisés de sorte à former une nouvelle crête osseuse en forme de toit. L’espace vacant laissé entre l’os récepteur et les blocs corticospongieux est comblé par un broyat d’os autogène. Les différentes radios et photos illustrent la chirurgie.
Une deuxième greffe de biomatériaux par tunnellisation a été effectuée en fin de cicatrisation pour pallier la résorption d’une partie du bloc greffé.
Fig. 2 : radio panoramique pré-opératoire mettant en évidence la résorption osseuse bilatérale mandibulaire Fig. 3 : aspect clinique de la crête mandibulaire Fig. 4 : prélèvement d’un greffon pariétal (Dr D. Deffrennes) Fig. 5 : bloc cortical servant de toit à la greffe osseuse Fig. 6 : trait d’incision sulculaire et son extension vestibulaire de pleine épaisseur Fig. 7 : décollement sous périosté et préparation à la mise en place du greffon Fig. 8 : greffon glissé dans le tunnel et stabilisé à l’aide de vis d’ostéosynthèse Fig. 9 : sutures sans tension Fig. 10 : radio panoramique post-opératoire de contrôle Fig. 11 : cicatrisation tissulaire à 1 semaine post-opératoire
Autres applications de la technique de tunnellisation.
Dans notre pratique quotidienne, nous avons recours aux incisions décalées et à l’accès osseux par tunnellisation qui ne doivent pas être réservés aux greffes osseuses. Dans les cas d’ostéotomies segmentaires, quand le secteur d‘intervention est accessible et réduit (3 dents) l’ostéotomie peut être effectuée à travers ce canal. De même dans les cas de rattrapage (repositionnement du segment osseux contenant l’implant) d’implants mal positionnés et intégrés, des ostéotomies de rattrapage peuvent aussi être pratiquées.
Résultats cliniques
L’utilisation de cette technique depuis 1987 nous a permis de gérer avec succès certains cas d’atrophies majeures. Très peu d’études sont disponibles à ce jour.
Khoury F. a réalisé une étude sur 173 patients de 1996 à 2000 [19] sur lesquels il a réalisé la tunnellisation à l’aide d’os autogène rétro-molaire. 1 seul patient a présenté une nécrose de lambeau avec exposition partielle du greffon osseux et 2 autres patients ont connu des complications mineures n’ayant pas influencé le traitement définitif. Le taux d’échec des implants mis en place après 3 à 4 mois fut de 0,7 %.
Mazocco et al. ont publié en 2008 une série de cas concernant 20 patients de 35 à 65 ans suivis sur 2 ans. 19/20 (95 %) ont obtenu un volume osseux favorable pour placer des implants de 3,75 ou 4 mm de diamètre et d’au moins 10 mm de long sans qu’aucune paresthésie temporaire ou définitive de la lèvre inférieure, ni aucune infection du site donneur ne soit observée.
Discussion
La technique de tunnellisation visant à conserver le périoste intact et les qualités de vascularisation et de cicatrisation du greffon qui en découlent, devrait être pratiquée chaque fois que cela est possible pour les greffes d’apposition mandibulaires, dans une région mal vascularisée. Les expositions de greffons et les complications tissulaires sont rares.
Peu connue, cette technique n’a pas fait l’objet de nombreuses publications et il est dès lors impossible de tirer des conclusions plus précises en termes de complications et de gain osseux bien que les rares données dont nous disposons et notre expérience de la technique soient fortement encourageantes pour sa popularisation.
Des études relevant d’un haut niveau de preuve seraient nécessaires pour évaluer son efficacité par comparaison avec d’autres techniques, la quantification du gain osseux obtenu et le taux de succès et/ou de réussite des implants mis en place à long terme.
Fig. 12 : radio panoramique à 5 mois post-opératoires : le côté droit présente un remaniement et une résorption partielle du greffon nécessitant une nouvelle correction Fig. 13 : coupe TDM mettant en évidence le nouveau volume osseux convenable dans le secteur mandibulaire gauche Fig. 14 : coupe TDM mettant en évidence le nouveau volume osseux insuffisant dans le secteur mandibulaire droit Fig. 15 : aspect de la nouvelle crête osseuse secteur 3 avant pose d’implants ; on note l’excellente intégration du greffon Fig. 16 : nouvelle tunnellisation côté droit Fig. 17 : mise en place par tunnellisation de biomatériaux lentement résorbables pour optimiser le volume osseux Fig. 18 : radio panoramique après la nouvelle correction volumétrique mandibulaire droite et la pose des implants en 34. 35. 36 et 44 Fig. 19 : prise d’empreinte après cicatrisation implantaire et correction tissulaire par greffe gingivale libre bilatérale Fig. 20 : radio panoramique mettant en évidence la stabilité osseuse 6 ans après la fin de la réhabilitation prothétique
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