Le nouvel implant Straumann® Bone Level ouvre au praticien de nouvelles options de traitement pour les procédures chirurgicales et prothétiques. La nouvelle liaison interne (CrossFit™ Connection) autorise le platform-switching. Cette innovation permet de recourir à des méthodes innovantes dans le traitement de l’espace biologique.
C’est tout particulièrement dans la zone antérieure, très exigeante sur le plan esthétique, et dans la zone dentaire latérale que des avantages tels que la microrugosité jusqu’à hauteur d’épaulement, la surface hydrophile Straumann® SLActive et une connection anti-rotationnelle de grande précision entre l’implant et les composants prothétiques peuvent trouver leur utilisation. L’exemple suivant, celui d’un jeune patient dont la dent 11 a dû être extraite pour des raisons endodontiques, montre l’utilisation d’un implant Straumann® Bone Level associé à une structure céramique Straumann® et à une restauration avec une couronne tout céramique.
Situation initiale
Le patient, âgé aujourd’hui de 26 ans, est en traitement chez moi depuis l’âge de 4 ans. Il y a 12 ans, il a subi un traumatisme des dents antérieures, lors d’un accident de patinage ; à la suite de celui-ci, la dent 11 a dû être dévitalisée et sa racine comblée. Quatre ans plus tard, la dent a pris une couleur bleuâtre foncée et a été par la suite blanchie de l’intérieur. En 1995, la dent qui avait été éclaircie a été pourvue d’une couronne tout céramique. En 2006, la dent couronnée a changé à nouveau de couleur et la coloration survenue laissait supposer un processus intraradiculaire (Fig. 2).
L’examen radiologique a révélé un éclaircissement apical notable. Nous avons décidé de remplacer par un implant la dent infectée et en état d’exacerbation.
La dent extraite présentait au milieu de la racine buccale une résorption interne, à l’origine de l’ostéolyse partielle de la paroi osseuse buccale. On a tout d’abord procédé à l’extraction de la dent 11 et à la stabilisation du défaut de l’os et des tissus mous avec du collagène, afin de donner à la plaie osseuse l’occasion de cicatriser (Fig. 3 et 4). Au bout de 3 mois, on a pu établir sur le modèle en plâtre, à l’aide du guide thermoplastique de forage Straumann, l’orientation idéale de l’implant pour la dent unitaire (Fig. 5). L’élément déterminant était la parfaite correction de l’orientation du point de vue prothétique.
Fig. 1 : Option tout céramique sur un implant Staumann® Bone Level. Fig. 2 : Situation le 22.09.2006. Fig. 3 : Situation de la plaie après extraction de la dent 11 sans prothèse.
Fig. 4 : Situation de la plaie avec prothèse provisoire. Fig. 5 : Simulation de modèle pour trou de forage. Fig. 6 : Situation d’implant lors du premier forage. Fig. 7 : Insertion de l’implant Straumann® Bone Level. Fig. 8 : Situation de la plaie avec prothèse provisoire et implant. Fig. 9 : Gros plan avec mésostructure provisoire.
Technique
Un implant Straumann® Bone Level (Ø 4,1mm, SLActive 14 mm) a été utilisé pour l’implantation. L’exactitude de l’orientation périphérique est un aspect important lors de la pose de l’implant (Fig. 6). Quatre marques blanches sur fond bleu ont été pratiquées à cette fin, de manière très visible, sur l’auxiliaire de vissage. L’implant est inséré au niveau de l’os et l’une des quatre marques doit, ce faisant, être vestibulée. De cette façon, les composants prothétiques peuvent être orientés de manière optimale (Fig. 7). Comme nous avons opté pour la cicatrisation couverte, nous avons utilisé une vis de cicatrisation Straumann® pour implants Bone Level.
Le déficit en os buccal a été augmenté au moyen d’un mélange d’os autogène et d’os xénogène, jusqu’à hauteur de l’épaulement de l’implant. Une membrane de collagène a protégé l’augmentation et l’a stabilisée contre la résorption. Le lambeau mucopériosté a pu être suturé, sans générer de tension, sur l’ensemble de la plaie. La prothèse provisoire préparée (Fig. 8) a été meulée comme un élément intermédiaire dans la région de la dent 11. La plaie a cicatrisé sans complication, tandis que la dent prothétique a pu obtenir un contour de gencive concave.
Au bout de 4 mois, l’implant a été mis à nu à l’aide d’un lambeau cylindrique pédiculé, tout en conservant strictement les papilles mésiales et distales. Une partie secondaire provisoire Straumann® RC a été adaptée en bouche, par meulage, aux besoins d’espace correspondants (Fig. 9), et une prise d’empreinte fermée a été pratiquée.
Une couronne provisoire a été insérée peu de temps après, seulement un jour plus tard. On a dû maintenir ouvert, pour la courte période transitoire, le relief des tissus mous, à l’aide d’un modeleur de gencive Straumann® (bottle shape) à forme individualisée.
Celui-ci a dû être individualisé à cette fin, à l’aide d’un composant fluide en vestibulaire. La restauration provisoire a été réalisée en deux parties ; la mésostructure a été réduite par meulage à une partie secondaire vissable et une couronne en résine a constitué la base de la mise en forme ultérieure des tissus mous (Fig. 10 à 15).
Fig. 10 : Situation avec modeleur gingival Straumann®. Fig. 11 :Mésostructure avec couronne provisoire. Fig. 12 : Situation avec insertion de couronne provisoire. Fig. 13 :Mésostructure en dehors de la bouche. Fig. 14 : Situation de la plaie avec mésostructure. Fig. 15 : Restauration provisoire après 2 mois.
Dès cette phase du traitement, nous avons été frappés par le grand entonnoir de tissus mous qui demandait à être largement soutenu par de la résine dans la zone de l’épaulement de la mésostructure (Fig. 16). Le provisoire teinté à la perfection montre au patient, dès cette étape, toute l’esthétique de sa future restauration prothétique définitive.
Nous avons pu alors attendre tranquillement la maturation des tissus mous en forme dite « entonnoir ». On a pu ainsi garantir la complète formation d’un relief gingival, dépourvu de toute inflammation et stable quant au tissu conjonctif. Nous nous sommes accordés un délai de 5 mois avant la prise d’empreinte définitive.
Comme nous avions affaire, dans le cas présent, à une situation comportant de grandes exigences esthétiques, nous avons opté pour une structure céramique CFAO en oxyde de zirconium. La couronne clinique d’une dent antérieure médiane du maxillaire supérieur est, en règle générale, nettement plus large que l’épaulement de la structure céramique CFAO individualisée. Pour créer un profil d’émergence adéquat de la couronne clinique en dimension mésiodistale, on a réalisé, avec la masse céramique d’épaulement, une précuisson individualisée.
La liaison prothétique entre implant et structure est réalisée au moyen d’une sécurité anti-rotation d’une conception totalement nouvelle. Celle-ci permet le positionnement fiable des composants prothétiques, au moyen de quatre rainures pratiquées dans la paroi interne de l’implant Straumann® Bone Level. La liaison conique confère une solidarisation parfaite entre implant et partie secondaire et empêche les micromouvements.
Le nouveau pilier de prise d’empreinte vissable Straumann® a été modifié avec GC Pattern Resin sur le modèle de travail de la couronne provisoire (Fig. 17).
Ainsi, peut-on assurer le transfert exact de la situation intraorale des tissus mous sur le modèle de travail. Le traitement numérique de ces données permet de créer une image virtuelle exacte de la situation buccale, en vue du fraisage de la structure céramique.
La structure céramique s’insère sans tension et en guidage automatique dans l’implant ; elle assure une répartition optimale de la mise en charge. La céramique à forte densité est extrêmement lisse et absolument bio-inerte ; elle garantit ainsi l’absence de toute irritation dans la zone gingivale. Grâce au principe du platform-switching, on tient compte, sous une certaine forme, de l’espace biologique, car la distance horizontale entre le microgap et l’os réduit l’apparition d’irritations. La structure soutient, en raison de sa forme optimale, le développement complet des papilles mésiales et distales (Fig. 18 et 19).
Fig. 16: Relief des tissus mous au moment de la prise d’empreinte. Fig. 17: Pilier de prise d’empreinte modifié Straumann®. Fig. 18 : Structure céramique avant insertion.
Fig. 19 : Structure céramique insérée. Fig. 20 : Translucidité de la restauration définitive. Fig. 21 : Restauration achevée.
Résultat du traitement
La couronne tout céramique a été adaptée avec précision du point de vue de la couleur et de la texture de surface aux dents voisines. Le tracé des tissus mous en forme de feston a pu être reconstitué sans perte de tissus mous par rapport à la situation initiale, ce qui permet de parler d’une restitutio ad integrum.
Comme la structure et la couronne ont été élaborées en oxyde de zirconium, il n’y a aucune différence apparente entre la dent naturelle 21 et la couronne artificielle sur la dent 11, autrement dit la translucidité est la même dans le cas de la restauration et dans celui de la dent naturelle (Fig. 20, 21). Dans le cas de structures métalliques, il faut par contre accepter d’éventuelles concessions au plan esthétique. Pour un biotype fin, on conseille par conséquent des structures céramiques qui offrent ici un résultat esthétique optimal, alors qu’une structure métallique pourrait transparaître à travers la gencive. à l’inverse, avec le substrat blanc des structures céramiques, un résultat esthétiquement satisfaisant peut être obtenu, même en cas de résorption des tissus mous.
Remerciements très particuliers à Christian Hannker, prothésiste dentaire, pour le grand rendu esthétique de son travail et son esprit d’équipe.
