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Alternative à la couronne dans le secteur antérieur

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Grâce aux progrès de la dentisterie adhésive et à la connaissance histologique et biomécanique des tissus dentaires, on assiste à un changement de paradigme dans le choix de la restauration antérieure qui devient moins « dogmatique », plus raisonné. Elle s’inscrit désormais dans une évidente philosophie d’économie tissulaire, ou approche « biomimétique » décrit par Magne et Belser en 2003(1) qui permet la conservation maximum de tissu sain. Les restaurations en résines composites et les restaurations partielles en céramiques sont ainsi devenues des alternatives incontournables à la prothèse conjointe (2).

Une approche biomimétique incontournable

La biomimétique, considérée comme la reproduction et l’imitation artificielle des procédés de la nature dans les organismes ou êtres vivants, s’est étendue aux tissus dentaires en définissant de nouveaux objectifs aux restaurations : respect de la biologie c’est-à-dire de la vitalité pulpaire et reproduction des propriétés biomécanique et optiques de la dent (1-3). La préservation du complexe amélo-dentinaire est devenue capitale pour maintenir le comportement biomécanique de la dent. Les principes trop mécanistes de la prothèse conjointe traditionnelle associant la rétention à des formes de résistance des préparations corono-périphériques sont obsolètes, en contradiction complète avec cette philosophie. Le tissu amélaire-dentinaire doit être mutilé le moins possible sachant que la préparation d’un tiers de l’émail vestibulaire augmenterait de 15 % la flexibilité coronaire pouvant aller jusqu’à 116 % en cas d’élimination complète. Par comparaison, une cavité d’accès endodontique ne l’augmenterait que de 37 % ! (1). Une couronne éliminant en moyenne 4,3 fois plus de tissu dentaire qu’une facette sur une dent antérieure (4), le recours à des techniques adhésives semble donc incontournable.

Les restaurations adhésives : une évidence

Il semble désormais admis que les résines composites et les céramiques collées partielles sont les matériaux de choix pour les restaurations du secteur antérieur (5). Les résines composites, solution la plus économe en tissu dentaire, présentent l’avantage d’être réparables et de pouvoir passer par la suite à des solutions plus invasives (facettes) (5). Elles présentent, de plus, un taux de survie important pouvant aller jusqu’à 85 % à 7 ans (6-7). Leur mauvaise inertie dans le temps notamment au niveau des marges et de l’état de surface nécessitent cependant une surveillance ainsi que des ré-interventions de polissage (8). Elles s’imposent souvent comme un matériau de « première intention » dans de nombreuses situations cliniques telles que les traumatismes (9). Les céramiques collées, solutions plus mutilantes que les résines composites, ont l’avantage d’être biocompatibles grâce à leur état de surface. Elles restaurent parfaitement l’esthétique ainsi que les propriétés mécaniques originelles de la dent (1-2). Leur taux de succès sur le long terme apparait excellent (95 % à 10 ans) à condition de respecter une méthodologie stricte et rigoureuse (10-11-12).

Les indications des restaurations antérieures ne doivent donc plus se limiter à une attitude « mécaniste » dépendant de la vitalité pulpaire de la dent pour décider du traitement à suivre. Elles doivent se faire grâce à une analyse biologique, esthétique et mécanique rigoureuse se basant principalement sur le volume de la perte de substance, son architecture et sa localisation. D’autres facteurs tels que l’âge du patient, l’occlusion, d’éventuelles parafonctions sont à prendre en considération de même que les exigences esthétiques du patient et les aptitudes du praticien (13-14).
A l’aide de 4 situations cliniques, nous allons vous présenter l’intérêt et les résultats d’une dentisterie a minima.

Situation clinique n°1 : gestion des traumatismes

Les traumatismes bucco-dentaires sont particulièrement fréquents pendant l’enfance et l’adolescence (15). Un diagnostic précis de l’importance et de la sévérité du traumatisme, un suivi à long terme et une évaluation des possibles séquelles sont à la base d’une prise en charge adéquate. Dans les cas de fractures coronaires amélo-dentinaires, deux options thérapeutiques s’offrent aux praticiens, sur ces patients souvent très jeunes : recollage du fragment (9) ou restauration composite. Il s’agit, dans le cas de perte de substance importante, de préserver l’intégrité biologique et de gérer l’esthétique jusqu’à la mise en place probable d’une céramique collée à l’âge adulte.

perte-substance-sans-atteinte-pulpaireCas clinique n°1

Figure 1 : une patiente de 8 ans se présente à la consultation 24 heures après une chute. On observe une perte de substance étendue sans atteinte pulpaire au niveau de la 11. Les tests permettant d’évaluer la vitalité de la dent sont positifs. Une restauration en composite est alors réalisée et un suivi régulier est mis en place à 1mois, 6 mois puis tous les ans pour vérifier la vitalité pulpaire de la dent.

Figure 2 : 4 ans post opératoire : on note un léger changement de couleur, lié à la rétraction de la pulpe, l’évaluation de la sensibilité pulpaire est positive. Un repolissage de la restauration a été effectué deux fois depuis la mise en place initiale.

fracture-couronne-sans-exposition-pulpaireCas clinique n°2

Figure 3 : il s’agit d’un jeune garçon de 7 ans présentant une fracture de la 21 qui touche les deux tiers de la couronne sans exposition pulpaire. La consultation intervient 4 jours après une chute à l’école. La vérification de la vitalité pulpaire et l’âge du patient nous orientent vers la réalisation d’une restauration collée en composite. On peut observer l’abondance de légères tâches blanches ainsi qu’une microgéographie très marquée.

Figure 4 : la radio préopératoire permet de visualiser l’apex immature et la proximité de la fracture avec la pulpe de la 21.

Figure 5 : résultat à 3 mois. Les objectifs d’une restauration collée définitive sont atteints avec un scellement hermétique des tubulis dentinaires ainsi qu’un rétablissement de l’esthétique et de la fonction avec une intégration et un état de surface corrects.

Situation clinique n° 2 : dent dépulpée dyschromiée

Mr C., 29 ans , se présente à la consultation pour une demande esthétique concernant son incisive centrale droite qui devient « jaune ». La 11 est dyschromiée suite à un traumatisme antérieur de quelques années et restaurée à l’aide d’un composite. A l’analyse biologique, on diagnostique une nécrose pulpaire de la 11. Un traitement endodontique est réalisé afin de permettre la désinfection et l’obturation canalaires.

dent-depulpee-dyschromieeFigure 6 : situation clinique initiale. 11 dyschromiée et restaurée à l’aide d’un composite débordant sur la face vestibulaire. On peut noter les malpositions des incisives, le patient refusant une solution orthodontique.

Figure 7 : la radio préopératoire permet de diagnostiquer une nécrose pulpaire associée à une parodontite apicale.

Figure 8 : traitement endodontique réalisé.

Figure 9 : le recours à une technique indirecte avec une couronne pourrait être envisagé mais cette solution se révélerait extrêmement délabrante compte tenu du faible volume de composite. Un diagnostic esthétique « plus approfondi » est réalisé. Une prise de clichés photographiques associée à l’informatique (16) permet de montrer, au delà de la perte de substance évidente de la 11 (un peu plus du tiers), une microgéographie très marquée, caractérisée par des stries horizontales nettement visibles sur la 21. De plus, un problème de dimension entre les 11 et 21 (ligne de contour blanc) est mis en évidence. La solution thérapeutique ne doit pas se limiter à une simple intégration de la restauration au niveau de la 11.

Figure 10 : le rapport largeur/longueur des incisives centrales est calculé sachant qu’une proportion harmonieuse se situe autour de 0,80 pour un homme (17). La 11 présente un ratio de 0,85 alors que la 21 se situe autour de 0,91. La 21 semble trop courte.

Figure 11 : les lignes esthétiques sont alors tracées. La ligne inter-incisive (en bleu) est correcte c’est-à-dire parallèle au plan sagittal médian. La courbe esthétique frontale (en vert) montre une différence de longueur entre 11 et 21. Elle provient d’un manque au niveau du bord libre et de l’angle distal de la 21. La ligne des collets (en rouge) permet de voir qu’ils ne sont pas alignés. Le zénith du collet de la 21 devrait se situer légèrement plus distalé et apicalisé.

Figure 12 : une forme idéale de la 21 peut alors être extrapolée (en jaune). On peut ainsi pré visualiser le résultat final et élaborer le plan de traitement en conséquence.

Figure 13 : plan de traitement : éclaircissement interne de la 11 suivis d’une évaluation du résultat qui conditionnera la prise de décision définitive entre un composite et une céramique collée. Pendant l’éclaircissement, une gingivectomie est réalisée au niveau de la 21. Les composites sur les 11 et 21 seront ensuite réalisés.

Figure 14 : résultat de l’éclaircissement interne à 5 jours. Ce dernier est réalisé à l’aide de perborate de sodium mélangé à du sérum physiologique (18).

Figure 15 : réalisation du mur palatin à l’aide d’une masse émail. Notez la finesse et la translucidité de celui-ci. Réalisation des faces proximales en masse émail permettant de transformer une cavité « complexe » en cavité simple. Une seule masse dentine recouverte d’une masse émail d’une épaisseur de 0,7 mm terminera la stratification. La restauration composite du bord libre et de l’angle distal de la 21 ne nécessite qu’une masse émail afin de lui donner de la translucidité (8).

Figure 16 : résultat à 1 mois. On obtient une intégration esthétique naturelle des restaurations qui rétablissent des formes et un état de surface corrects associé à un délabrement tissulaire minimal. Néanmoins on peut craindre une récidive de la dyschromie qui nécessitera soit un éclaircissement par voie externe soit la réalisation ultérieure d’une céramique partielle collée.

délabrement-tissulaire-minimal

Situation clinique n° 3 : fermeture de « triangle noir »

fermeture-triangle-noirMme V., 36 ans se plaint des « espaces noirs » présents entre ses dents antérieures maxillaires. Ils sont le résultat d’une parodontite chronique aujourd’hui stabilisée.

Figure 17 : triangles noirs inesthétiques au niveau des incisives maxillaires

Figure 18 : objectivation informatique (16) de la perte papillaire (en rouge). Les références esthétiques que sont la courbe frontale esthétique (en bleu) et la ligne inter-incisives (en pointillé) sont correctes et seront conservées.

Figure 19 : différentes techniques chirurgicales de reconstruction papillaire ont été proposées dans la littérature, mais aucune ne présente de caractère fiable et reproductible. La « compensation » dentaire de ce problème parodontal constitue généralement la réponse clinique la plus adaptée. D’après Tarnow (19), la papille est toujours présente si la distance entre la crête osseuse et le point de contact est inférieure à 5 mm. Les points de contact actuels devront donc être transformés en surfaces de contact afin de fermer visuellement les triangles noirs et s’approcher à moins de 5 mm de la crête osseuse. La patiente refusant que ses dents ne soient « préparées », même à « minima », il est décidé de réaliser des composites en technique directe (en jaune) (20).

Figure 20 : Résultat final à 1 mois. Notez qu’afin de ne pas donner une impression de « dents larges », la surface de contact créée a été déportée en palatin et seules des masses de composite « dentine » ont été utilisées. Le taux de satisfaction de ce traitement « non-invasif » surtout au niveau parodontal est de 84,6 % à 5 ans (21-22)

Situation clinique n° 4 : gestion des diastèmes et des proportions

Monsieur G se présente à la consultation avec une demande esthétique suite à son traitement orthodontique. Son désir est de combler les espaces entre ses incisives latérales et ses canines maxillaires tout en étant le moins mutilant possible.

Figure 21 : la photographie du sourire met en évidence les proportions dysharmonieuses des 4 incisives par rapport au sourire.

Figure 22 : La photographie intrabuccale en OIM montre le déséquilibre dans la composition dentaire.

Figure 23 : les analyses cliniques et radiologiques sont associées à une analyse digitale mettant en évidence une dysharmonie de la composition dentaire (16). Lors de l’élaboration du projet esthétique, des informations précises concernant la modification des formes du bloc incisivo-canin seront transmises au laboratoire. Le but est d’obtenir des proportions proches de 80 % pour les incisives centrales. Les différentes analyses (clinique, digitale, radiologique et des modèles d’études) montrent qu’un allongement des 11 et 21 est nécessaire. Grâce à ce schéma, le laboratoire pourra distribuer précisément l’espace à combler entre 12 et 13 et entre 22 et 23 ainsi que la longueur des 11 et 21 (17).

Figure 24 : le wax up réalisé au laboratoire est essayé directement en bouche grâce à une gouttière en silicone confectionnée sur le modèle et dans laquelle on injecte une résine de type bis-acryl. Il s’agit ici de la confection de Masques ou Mocks up. C’est à cette étape, réversible, que nous obtenons l’accord du patient. La décision est alors prise de réaliser des restaurations en céramique : facettes sur 11/12/21/22 et des restaurations partielles sur 13 et 23 (23). Une empreinte en double mélange est effectuée et envoyée au laboratoire.

Figure 25 : les facettes sont essayées puis collées individuellement sous champ opératoire. Les restaurations ont été préalablement mordancées à l’acide fluorhydrique et silanées. A noter que la surface des préparations étant essentiellement amélaire, un sablage ainsi qu’un mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 30 secondes sont nécessaires avant l’application de l’adhésif. Le collage est effectué avec une résine composite fluide photopolymérisable pour s’assurer du parfait repositionnement des facettes. La séquence de collage est la suivante : incisives centrales, canines puis incisives latérales.

Figure 26 et 27 : résultat post-opératoire à 18 mois. On constate une intégration biomimétique satisfaisante ainsi qu’une stabilité des tissus parodontaux. Les joints de collage sont invisibles, les espaces comblés et des proportions harmonieuses retrouvées.

gestion-des-diastemes-et-des-proportions

Conclusion

Ces 4 situations cliniques, sans être exhaustives, nous montrent que le choix d’une restauration antérieure se fait en fonction d’une attitude raisonnée basée principalement sur l’économie tissulaire et une analyse biologique et esthétique rigoureuse des dents concernées. La réalisation systématique de couronnes corono-périphériques délabrantes notamment sur les dents dépulpées est désormais abandonnée au profit des résines composites et des céramiques partielles collées. Ces dernières répondent parfaitement au cahier des charges d’une dentisterie biomimétique et contemporaine (2-24-25).

Bibliographie

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2. Belser U. ; Changement de paradigmes en prothèse en conjointe. Réalités Cliniques.2010 ;21(2) :70-95
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A propos de l'auteur

Dr. Gauthier WEISROCK

Chirurgien Dentiste
Pratique privée à Marseille
Ancien assistant à la faculté

Dr. Grégory CAMALEONTE

Chirurgien Dentiste
Pratique privée à Marseille
Membre de Style Italiano
Enseignant à l'Académie du Sourire

Dr. Sonia MANSOUR

Chirurgien Dentiste
Pratique privée à Marseille

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