Applications cliniques du Cone Beam

Après avoir décrit l’aspect technique de ces appareils, il nous reste à voir les différentes applications cliniques qu’il est possible d’envisager avec les CBCT. En effet, le fait d’accéder à la troisième dimension, qui nous manque tant avec l’imagerie 2D, nous conforte et nous offre une aide au diagnostic non négligeable. Comme il a été dit précédemment, « le cliché panoramique reste une imagerie de première intention pertinente ».

Les modalités de l’imagerie bidimensionnelle sont fixées depuis la prise de la première radiographie en 1896. Des progrès significatifs dans les techniques de l’imagerie dentaire ont vu le jour, avec la radiographie panoramique et la tomographie, qui permettent de réduire les radiations et diminuent de manière drastique les temps de traitement. Cependant, la géométrie de l’image n’a pas changé aussi bien avec l‘imagerie intra-orale qu’avec les technologies panoramiques.

Quant au CBCT qui est une « nouvelle » technique d’imagerie médicale, elle permet d’obtenir des images 3D à un coût moindre et moins de radiations qu’avec un scanner conventionnel.

À partir d’une seule acquisition, on dispose de différentes vues sur une même image, à savoir des coupes frontales, sagittales, coronales obliques, qui représentent un avantage indéniable du CBCT. Comme les images sont obtenues à partir d’un voxel isotropique, en terme de grossissement on obtient des images dont le ratio est de 1 :1, la plus grande exactitude est assurée dans tous les domaines de l’odontologie. Le CBCT est ainsi considéré comme la meilleure option pour les cliniciens, à condition de l’utiliser dans les principes de justification et d’optimisation définis par l’article L1333-1 du code de Santé Publique.

Aujourd’hui, l’attention est portée sur les applications cliniques, le diagnostic, le traitement et le suivi thérapeutique que peut amener le CBCT dans les différentes disciplines odontologiques. Le but de cet article est donc de lister dans une activité d’omnipratique les différentes applications cliniques du CBCT.

Si l’implantologie a été pionnière dans le domaine de l’imagerie sectionnelle, il n’en reste pas moins que cette imagerie peut et doit être utilisée dans les autres domaines de l’odontologie : parodontologie, endodontie, chirurgie, orthodontie…

Implantologie

Avec une demande croissante de remplacement des dents absentes par des implants, des mesures exactes sont indispensables pour éviter tout dommage aux structures vitales. Avec le CBCT, on obtient des mesures très précises avec des doses d’exposition plus faibles, ce qui devient un argument indispensable dans la dentisterie quotidienne, eu égard aux principes de justification et d’optimisation de nos examens radiographiques (Fig. 1).

Avec les nouveaux logiciels qui permettent de réaliser un guide chirurgical, les « accidents » ont encore été diminués et les limites de l’implantologie repoussées. Le CBCT permet l’évaluation de la qualité et de la quantité osseuse. Ceci mène à réduire considérablement les échecs implantaires, dans la mesure où la sélection du cas repose sur des informations de plus en plus fiables.

Cet avantage est aussi utilisé dans l’évaluation du suivi thérapeutique et pour l’estimation du succès des greffes osseuses et de leurs sites de prélèvement (Fig. 2a et 2b).

Fig. 1 : contrôle d’un implant maxillaire : les mesures effectuées directement sur l’implant sont très précises et amène une sécurité dans l’approche de nos gestes chirurgicaux Fig. 2a et 2b : 2a = situation initiale avec perte osseuse au niveau maxillaire ; 2b = contrôle du volume osseux utile après greffe osseuse en vue d’une pose d’implant

Chirurgie orale (et maxillofaciale)

Le CBCT permet l’analyse des différentes pathologies des maxillaires, l’évaluation des dents incluses, des dents surnuméraires et leur relation avec les structures nobles, les changements de l’os trabéculaire et cortical lors de la présence d’ostéonécrose des maxillaires (Fig. 3). Il représente aussi une aide précieuse dans les évaluations des pathologies sinusiennes ou dans les apnées du sommeil.

Le CBCT est largement utilisé dans la planification de chirurgies orthognatiques, quand la chirurgie nécessite des détails de visualisation du rapport inter-arcades, dans le but d’améliorer la visualisation 3D virtuelle du viscérocrâne, accompagnée de détails des surfaces dentaires.

Avec l’aide de logiciels avancés, le CBCT facilite la visualisation des tissus mous en tenant compte du contrôle esthétique en fin de traitement.

La recherche est en cours pour aider à la détection de défauts au sein des glandes salivaires. Quelques auteurs décrivent aussi la diminution des temps d’intervention notamment dans des cas cliniques d’autotransplantation en raison de l’utilisation du CBCT.

Endodontie

Le CBCT peut aussi être utilisé dans l’analyse de la morphologie radiculaire, à savoir le nombre de racines, de canaux, la présence de canaux accessoires, pour déterminer la longueur canalaire, la présence de courbures canalaires (Fig. 4a et 4b). Il représente un outil précis dans l’évaluation de la qualité de l’obturation. En raison de cette précision, il devient alors très facile de détecter des extensions pulpaires au niveau cuspidien ainsi que la position d’un instrument fracturé.

Fig. 3 : situation d’une dent de sagesse incluse et ses rapports avec le nerf alvéolaire inférieur ; sur l’ensemble des coupes, on constate de manière très précise le rapport de cette dent avec les éléments nobles : cette imagerie permet ainsi d’anticiper la chirurgie de manière très sereine et sécurisante Fig. 4a et 4b : 4a = patiente se présentant avec une douleur inexpliquée sur son incisive centrale supérieure, tant sur le plan clinique qu’avec l’imagerie 2D ; 4b = sur les coupes sagittales, on ne peut que constater un traitement endodontique de « mauvaise qualité » expliquant parfaitement l’origine de ses douleurs

Le CBCT est utilisé fréquemment dans le diagnostic des lésions apicales. Un grand nombre d’études a démontré la possibilité de permettre un diagnostic différentiel des lésions apicales en mesurant la densité issue des images contrastées de ces lésions, lésions dans lesquelles on retrouvait un granulome ou un kyste. Il a été montré que le CBCT peut être utilisé comme outil d’évaluation dans le cadre de lésion apicale pour distinguer les lésions d’origine endodontique des lésions parodontales (Fig. 5a et 5b).

Le CBCT montre aussi sa supériorité par rapport aux radiographies 2D dans la détection des fractures radiculaires.

Les fractures verticales ou horizontales sont décrites dans de nombreux cas cliniques (Fig. 6). Il est aussi admis que le CBCT est bien supérieur à la radiographie rétroalvéolaire dans la détection des fractures pour déterminer un axe vestibulolingual ou mésiodistal.

Fig. 5a et 5b : en imagerie conventionnelle, on constate une lésion d’origine endodontique sur la 26 mais l’imagerie 2D ne nous informe pas sur la situation de cette lésion ni sur ses rapports avec le sinus maxillaire ; sur la coupe axiale, on voit parfaitement l’étendue de la lésion ; sur les coupes sagittales, on constate la parfaite étendue de cette LOE et on vérifie en même temps les dents adjacentes prises lors de la même acquisition Fig. 6 : patient avec une pathologie douloureuse sous un bridge antérieur maxillaire, suite à une fracture révélée par l’imagerie sectionnelle issue du CBCT

Dans les cas de résorptions d’origine inflammatoire, les lésions peuvent être détectées très tôt grâce au CBCT, en comparaison avec l’imagerie 2D.

Dans d’autre cas, comme dans les résorptions radiculaires externes, cervicales externes ou bien les résorptions internes, non seulement la résorption est révélée mais aussi et surtout son extension.

C’est aussi un outil sur lequel on peut compter pour une planification chirurgicale, notamment sur les dents proches d’une structure vitale, pour déterminer la taille et l’extension d’une lésion tout comme on peut préciser l’anatomie et la morphologie radiculaire avec une précision importante (Fig. 7a à 7d).

En outre, dans le cas où la dent a été vue après un traumatisme ou dans des cas d’urgence, ses applications peuvent être très utiles pour poser un diagnostic correct avec une bonne approche thérapeutique.

Plus récemment, en raison de sa fiabilité et de sa précision, le CBCT a aussi permis d’évaluer les préparations canalaires avec différents instruments endodontiques.

Fig. 7a à 7d : patient se présentant avec une symptomatologie douloureuse sur le secteur maxillaire gauche : 7a = en cours de traitement orthodontique, on constate une rhizalyse de l’incisive latérale supérieure, associée à une perte osseuse importante ; 7b = lors de la même acquisition, on découvre une perte osseuse sur l’incisive controlatérale ; 7c = en continuant l’investigation sur l’ensemble de l’acquisition, on découvre une lésion perforante en palatin de la 13 et 7d = un début de résorption cervicale externe sur la 23 Fig. 8a et 8b : 8a = patient en cours de traitement orthodontique, avec absence d’évolution de la 27 ; 8b = sur l’imagerie 3D, on constate la morphologie de cette dent avec 4 racines divergentes

Orthodontie

Les orthodontistes peuvent utiliser le CBCT pour l’évaluation orthodontique et dans les différentes analyses céphalométriques. Aujourd’hui, le CBCT est un outil de choix dans la détermination de la croissance faciale, l’âge osseux, la fonction respiratoire et les troubles de l’éruption dentaire (Fig. 8a et 8b). Cet outil semble être indispensable avant d’engager un traitement orthodontique chez un adulte, afin d’évaluer très précisément la qualité et la quantité de support parodontal.

Le CBCT est un outil fiable dans l’estimation de la proximité des structures vitales qui pourraient interférer avec un traitement orthodontique. Dans le cas où l’on place des mini-implants pour servir d’ancrages temporaires, le CBCT peut être utilisé pour assurer une insertion en toute sécurité et pour estimer la densité osseuse en pré-, per- et post-chirurgical.

Dans les traitements orthodontiques de l’adulte, il semble actuellement indispensable de réaliser un cone beam avant de débuter le traitement pour une évaluation initiale précise du support parodontal sur l’ensemble de la denture.

En ce qui concerne la réalisation des études céphalométriques, le rapport de la HAS sur la tomographie volumique à faisceau conique de la face considère que ces examens ne sont pas à privilégier et préconise de s’en tenir aux examens conventionnels.

Troubles de l’articulation temporomandibulaire (=A.T.M.)

Un des avantages majeurs du CBCT est sa capacité pour définir de manière précise la position du condyle dans la cavité glénoïde, qui, par ailleurs, révèle fréquemment des malpositions du ménisque et des translations du condyle dans cette cavité. Avec cette précision, les mesures du plafond de la cavité glénoïde peuvent être obtenues facilement.

Un autre avantage disponible sur ces machines réside dans leur capacité à visualiser les tissus mous autour de l’ATM, ce qui devrait réduire l’utilisation de l’Imagerie par Résonnance Magnétique (= IRM) dans ces cas.

En raison des ses avantages, le CBCT est un appareil de choix dans le cas de traumatismes, douleurs, dysfonctions, ankyloses ostéofibreuses et dans la détection d’érosions de la corticale du condyle et de kystes.

Fig. 9a et 9b : patient se présentant avec des douleurs sur le secteur maxillaire gauche : 9a = à l’examen 2D, on constate une lésion située en regard de la 23 ; 9b = à l’examen « 3D », on peut parfaitement localiser cette lésion et découvrir la fenestration de la racine vestibulaire de la 24 associée à une lésion parodontale

Avec l’utilisation des caractéristiques de la 3D, la technique d’imagerie de guidage de ponction, qui représente la modalité de traitement dans le cas d’adhésion du disque articulaire, pourrait alors être réalisée en toute sécurité.

Parodontologie

Le CBCT peut aussi être utilisé dans la description des détails morphologiques de la structure osseuse car cet outil est très précis dans les mesures biométriques avec une marge d’erreur minimale. Les mesures obtenues ont prouvé qu’elles étaient aussi précises que les mesures obtenues avec une sonde parodontale. Par ailleurs, il apporte une aide précieuse dans la situation anatomique et la profondeur des poches (Fig. 9a et 9b).

Le CBCT peut donc être utilisé dans la détection des défauts vestibulaires et linguaux (ou palatins), qui ne pouvaient pas être mis en évidence avec la radiologie conventionnelle bidimensionnelle.

De plus, en raison de la haute précision dans les mesures du CBCT, l’ensemble des défauts intra-osseux peuvent être mesurés facilement, permettant d’isoler les déhiscences, fenestrations et kystes parodontaux. Le CBCT a aussi prouvé sa supériorité dans l’évaluation des résultats de la régénération osseuse parodontale.

Odontologie conservatrice

Si l’on se base sur la littérature actuelle, le CBCT n’est pas justifié pour la détection des lésions carieuses, car la dose est bien supérieure à celle utilisée en radiographie conventionnelle et il n’apporte pas d’information supplémentaire.

Cependant, il a été prouvé qu’il pouvait être utilisé dans la détermination de caries proximales avec l’évaluation de leur profondeur.

Dentisterie médico-légale

L’odontologie tient une place privilégiée dans la détermination de l’âge d’un individu. Avec le développement de l’imagerie sectionnelle, il est possible d’intégrer des mesures tridimensionnelles des différentes parties de la dent. Cette approche microstructurale des dents à partir des acquisitions CBCT ouvre une perspective médicolégale, axée sur les méthodes d’estimation de l’âge d’un sujet.

Conclusion

En conclusion, une connaissance précise du matériel et rigoureuse des différentes difficultés séméiologiques devraient amener une nette amélioration dans le cadre de nos thérapeutiques odontologiques, tant sur le plan du traitement que dans l’ergonomie de notre exercice.

Mais il ne faut pas oublier que c’est un outil très « chronophage » car une analyse globale, très précise, du volume d’acquisition est indispensable pour répondre d’une part à nos obligations médico-légales et d’autre part à la pathologie dentaire dans sa globalité.