Les Troubles Respiratoires Obstructifs du Sommeil (TROS) sont un continuum des perturbations du flux aérien ventilatoire du dormeur. Ils sont caractérisés par une obstruction croissante des voies aériennes supérieures allant des ronflements aux apnées.
Les Apnées Obstructives du sommeil sont définies chez l’adulte par une diminution de plus de 90 % du flux aérien pendant au moins dix secondes. Chez l’enfant, les Apnées sont également définies par une diminution de plus de 90 % du flux aérien mais pendant deux cycles respiratoires.
Les Syndrome D’apnées Obstructives du sommeil de l’enfant (saos)
La sévérité des TROS est quantifiée par la fréquence des événements respiratoires par heure de sommeil, aussi appelée Index d’Apnées Hypopnées (IAH). Si le sommeil de l’enfant est exploré par une polysomnographie (PSG), le SAOS est considéré comme léger si l’IAH est compris entre 1 et 5. S’il est compris entre 5 et 10, le SAOS est considéré comme modéré. S’il existe plus de 10 événements par heure de sommeil, le SAOS est considéré comme sévère.
Physiopathologie
Les syndromes d’Apnées Obstructives du sommeil ont pour origine, dans la majorité des cas, une insuffisance du développement de la filière naso-pharyngée.
En dehors de toutes pathologies particulières et pour schématiser ces mécanismes complexes, nous n’aborderons ici comme orthodontistes que le coté orthopédique de cette insuffisance de croissance. Les pathologies qui modifient la forme ou l’épaisseur des tissus mous seront traitées par les médecins, pédiatres, ORL, pneumo-pédiatres,… Une collaboration étroite avec eux est donc obligatoire.
La langue au repos comme au cours de nombreuses fonctions vient s’appuyer contre le palais. Ceci écarte les deux maxillaires. Outre l’accroissement palatin, ceci développe en largeur la filière nasale. Si le nez est trop fréquemment bouché (otite, rhinites,…), la langue descend dans la bouche et ne joue plus son rôle moteur. La croissance transversale maxillaire est insuffisante. La lumière nasale ne se développe pas suffisamment. L’enfant optera de plus en plus pour une ventilation orale, la croissance transversale sera insuffisante, etc.
Le palais devient creux et étroit.
Pendant le sommeil, la masse pulmonaire ne tracte plus l’arbre trachéal vers le bas. La filière devient molle. Pendant l’inspiration la langue peut être aspirée vers l’arrière, et venir obstruer l’oropharynx : c’est l’apnée du sommeil.
« L’enfant doit respirer à travers une tuyau mou et étroit » dit Guilleminault.
Pour ouvrir l’oropharynx, l’enfant bascule la tête en arrière pendant son sommeil, comme le font les secouristes pour effectuer un « bouche à bouche » pendant une réanimation. Cette action avance la langue et dégage l’oropharynx. En réaction, celui-ci tracte le menton vers l’arrière. Or cette traction se fait la nuit pendant que l’enfant grandit, pendant l’action des hormones de croissance(GH).
Le développement vers l’avant de la mandibule est freiné.
La mandibule devient trop petite
La « boite à langue » grandit trop peu pour la langue qui elle continue à grandir.
Le diagnostic
L’interrogatoire
Il faut noter pendant la journée les signes évocateurs suivants : irritabilité au réveil, pâleur du visage, difficulté de concentration, hyperactivité, hyperlordose… La nuit : ronflements, tête penchée en arrière, transpiration, sommeil agité, somniloquie, somnambulisme, cauchemars, énurésie, bruxisme.
L’examen endo-buccal
La liste des signes évocateurs n’est bien évidemment pas exhaustive et tous les signes ne sont pas obligatoirement présents.
Palais creux et étroit, absence de diastèmes incisifs au maxillaire (manque de place au maxillaire), endognathie maxillaire. Notons que le SAOS peut être rencontré dans les cas de Classe I, de Classe II et de Classe III. Chez l’enfant caucasien, le SAOS est plus souvent rencontré dans les cas de Classe II. Chez l’enfant de type asiatique, il est plus souvent rencontré dans les cas de Classe III.
Chez le mélanoderme, le SAOS est également plus fréquent.
L’examen complementaire
Un enregistrement du sommeil (PSG) est indispensable pour confirmer le diagnostic.
Notre expérience personnelle (données non publiées) a montré que le SAOS est confirmé par la PSG dans plus de 90 % des cas après l’examen buccal et l’interrogatoire des parents.
Le rôle de l’orthodontiste : la prévention
Il faut donc rétablir, le plus précocement possible dans la croissance de l’enfant, une bonne perméabilité naso-pharyngée pendant le sommeil.
Au maxillaire : une disjonction palatine rapide. Notre expérience personnelle nous a montré qu’il faut de 8 à 12 millimètres d’expansion réalisée sur un mois. 8 mm chez l’enfant de 3 à 6 ans, 10 à 12 mm après 6 ans en fonction de l’âge.
Notons qu’il faut bien vérifier l’amélioration de la perméabilité nasale en obstruant une narine puis l’autre avec le pouce et en demandant à l’enfant de souffler par le nez.
A la mandibule : il faut avancer la mandibule pendant le sommeil. Il est obtenu ainsi une double action :
- une ouverture de l’oropharynx comme le fait une orthèse d’avancée mandibulaire pour traiter certains SAOS chez l’adulte
- pour favoriser la croissance pendant la phase active des GH, notons que l’enfant faisait exactement l’inverse en mettant la tête en hyper-extension. Dès que l’avancée mandibulaire nocturne est suffisante, cette position céphalique pendant le sommeil disparaît.
L’expérience a montré que l’effet sur la croissance et sur le SAOS est beaucoup plus rapide et beaucoup plus stable quand l’expansion maxillaire est réalisée en même temps que l’avancée mandibulaire nocturne. L’ouverture complète est en effet obtenue dès la fin du premier mois de traitement, d’un bout à l’autre de la filière naso-pharyngée.
