Un cas pluridisciplinaire traité en technique linguale harmony®

Le système lingual HARMONY® repose sur des éléments individualisés et des éléments standards.

Les éléments individualisés

• à partir d’empreintes silicones ou d’une empreinte optique, une maquette prévisionnelle numérique est réalisée selon le plan de traitement du praticien ;
• une base de collage individualisée est dessinée puis usinée par CFAO pour s’adapter à la face linguale de chaque dent de chaque patient. Les brackets de chaque arcade sont placés sur le même plan (fig. 1) ;
• une séquence d’arcs est réalisée par un robot de pliage

Fig. 1 : CAO avec la 3ème génération de brackets

Les éléments standards, les brackets

HARMONY présente la particularité d’utiliser des brackets autoligaturants : un clip remplace la ligature élastomérique pour fermer la gorge avec des avantages reconnus à savoir :

• une optimisation des mécaniques de glissement par une importante réduction de la friction ;
• le remplacement de ligatures élastomériques détériorées n’étant plus nécessaire, l’intervalle entre chaque rendez-vous peut-être augmenté ;

Exemple de cas clinique

Situation initiale

Un patient de 43 ans se présente en consultation chez son dentiste généraliste pour des douleurs au froid sur les incisives inférieures. Cette sensibilité au froid est due à une usure sévère des faces vestibulaires causée par une occlusion traumatique.

Fig. 2 : usure des faces vestibulaires

Fig. 3a, 3b, 3c : occlusion avant traitement

Après avoir donné les explications au patient, celui-ci est adressé à l’orthodontiste pour avis (fig. 2).

L’examen clinique orthodontique montre une supraclusion sévère avec absence d’angle fonctionnel et morsure palatine. La bi-rétroalvéolie a été provoquée par les extractions des quatre premières prémolaires non suivies du traitement multi-bagues planifié à l’époque (fig. 3a, 3b, 3c).

Plan de traitement

Une augmentation de la dimension verticale d’occlusion est simulée cliniquement. Elle fait apparaître un surplomb antérieur qu’il est convenu de corriger :

• par la fermeture des espaces maxillaires tout en augmentant l’inclinaison (torque) des incisives ;
• par l’ouverture des espaces mandibulaires en territoire de 34 et 44 absentes puis à leur remplacement par des couronnes implanto-portées. La pertinence de ce choix est validée par un bilan pré-implantaire avant de débuter le traitement.

Appareillage

Pour concevoir l’appareil, un set-up numérique est réalisé (fig. 4). Après validation, l’appareil est réalisé par CFAO puis collé en bouche grâce à des gouttières de transfert.

Fig. 4 : maquette prévisionnelle

Déroulement du traitement

A l’arcade supérieure :

• dès l’appareillage, la dimension verticale est augmentée grâce à des cales en ciment verre-ionomère appliquées sur les dents cuspidées. Ceci permet la reconstitution immédiate des incisives inférieures et la cessation des douleurs.

Ces cales sont diminuées au fur et à mesure que le calage s’établit antérieurement pour permettre l’égression des dents postérieures (noter que la nouvelle génération de brackets supprime ces ajustements fastidieux).

• le fil est remplacé tous les deux mois jusqu’à la mise en place du quatrième fil qui remplit totalement la gorge du bracket. La mise en place de ces fils est facilitée par la similitude totale de leur forme rendue possible par une fabrication robotisée.

Même un cinquième fil, bien qu’en acier donc sans aucune souplesse, est inséré sans douleur pour le patient (fig. 5). Il permet une transmission complète des informations du set-up.

Fig. 5 : arcade supérieure avec arc full size en acier

A l’arcade inférieure :

• dès le deuxième fil, des ressorts comprimés sont engagés et réouvrent petit à petit les espaces de 34 et 44 (fig. 6a et 6b).

Fig. 6a et 6b : ouverture des espaces à la mandibule

Après 15 mois de traitement, les distances inter-radiculaires sont suffisantes pour la pose de 2 implants Nobel Biocare (Dr Nicolas Boutin – Fig. 7).

Fig. 7 : implants en 34 et 44

Désapareillage et réalisations prothétiques

Alors que l’appareil supérieur est déposé, l’appareil inférieur, grâce à son invisibilité, est conservé comme mainteneur d’espace pendant les 3 mois nécessaires à l’ostéo-intégration des implants (fig. 8). A l’issue de cette attente, et dans la même journée pour éviter tout mouvement dentaire non désiré :

Fig. 8 : attente de l’ostéo-intégration

Fig. 9a, 9b et 9c : fin de traitement

• l’appareil lingual inférieur est retiré ;
• une contention est collée de 33 à 43 ;
• une gouttière thermoformée à port nocturne est donnée au patient afin de maintenir les espaces pendant la réalisation prothétique.

Des couronnes transvissées sur implants sont mises en place après 18 mois de traitement (Dr Nicolas Boutin – Fig. 9) et signent la fin du traitement.

Evolution, la troisième génération de brackets

L’évolution et le perfectionnement du système se confondent avec celui des brackets. Trois axes d’amélioration s’imposent de toute évidence en lingual :

• le confort en bouche des patients
• la réduction du temps passé au fauteuil
• l’efficacité du bracket dans les trois sens de l’espace.

Le confort en bouche

Le nouveau design améliore considérablement le ressenti du patient par une recherche systématique de la réduction de l’encombrement :

Fig. 10 : nouveaux brackets mandibulaires Fig. 11 : nouveaux brackets maxillaires

• en choisissant l’angulation de l’ailette gingivale la plus adaptée parmi 2 brackets à la mandibule (fig.10) et 3 au maxillaire (fig. 11).
• en créant un plan de morsure antérieur maxillaire, les ailettes occlusales ont été augmentées latéralement sous forme d’un plan de morsure (supportant sans risque le contact des incisives et canines mandibulaires – fig. 12) ce qui rend désormais superflues les cales postérieures.

Fig. 12 : les plans de morsure maxillaires rétro incisifs

La réduction du temps au fauteuil

C’est une préoccupation fondamentale, l’objectif étant de rendre le lingual comparable au vestibulaire :

• la réduction de la largeur des brackets antérieurs mandibulaires permet désormais le collage d’un maximum de brackets dès le premier rendez-vous.
• le design plus rétentif des ailettes gingivales permet désormais de placer presque toujours une chaînette sans avoir à déposer l’arc.

Efficacité du bracket

Son amélioration réside essentiellement dans le nouveau design de la gorge :

• le décaissement du fond par retrait central provoque un contact en deux points, précieux dans le contrôle des rotations (fig. 13).
• le chanfreinage des arêtes afin de réduire la friction pendant les phases de glissement, facilite l’insertion du premier fil (en cas d’encombrement sévère) et du dernier fil qui remplit totalement la gorge (full size).

Fig. 13 : nouveaux brackets en vert wet contrôle des rotations

Conclusion

Je me suis limité aux points essentiels des améliorations que nous avons apportées à notre système HARMONY®.

Il y en a d’autres que les praticiens utilisateurs pourront découvrir dans le détail au cours des traitements. Pour moi, leurs sourires en fin de traitement sont aussi importants que ceux des patients.