La chirurgie plastique parodontale a pour objectif primaire le recouvrement des récessions ainsi que l’apport de tissu kératinisé dans la zone esthétique afin de recréer un sourire harmonieux.
De nombreuses techniques chirurgicales et biomatériaux sont actuellement à notre disposition. Mais que nous disent les études cliniques et les rapports de consensus ? Comment choisir le traitement approprié? Peut-on se passer de la greffe conjonctive aujourd’hui ?
Motif de consultation des patients
Un point primordial lors de la prise en charge d’un patient est l’anamnèse (générale et dentaire) et son motif de consultation. En effet les désirs et les doléances de notre patient vont in fine nous aider dans le choix de notre traitement.
La chirurgie n’est indiquée que si le patient en manifeste l’envie. Ce sont le plus souvent des femmes qui consultent pour des raisons esthétiques ou par inquiétude quant au devenir de la dent dénudée.
Voici généralement les raisons de consultation de nos patients s’inquiétant de « la dénudation radiculaire » :
- un aspect inesthétique du sourire ou bien simplement une dénudation radiculaire visible au cours de l’élocution, ou encore non visible sauf en soulevant la lèvre mais qu’il considère comme gênante esthétiquement (Nieri et coll 2013),
- la peur de caries radiculaires, d’aggravation de la lésion cervicale non carieuse, de perdre la ou les dents (Pini-Prato et coll.2010 ; Bignozzi et coll. 2013),
- une hyperesthésie radiculaire, provoquée en particulier par des stimuli thermiques ou par le contact (Rees et Addy 2002),
- une sensibilité gingivale au brossage ou à la mastication, en particulier lorsque le tissu marginal est de la muqueuse alvéolaire (Smuckler et Machtei 1987).
Évaluation de l’environnement dento-gingival
La formation d’une récession gingivale est dépendante de facteurs anatomiques prédisposants et de plusieurs autres facteurs aggravants. Cette transformation superficielle est associée à une perte ou à une absence de l’os alvéolaire vestibulaire sans que le pronostic de la dent en soit réellement affecté. Cette lésion ne revêt aucun caractère infectieux et n’entraîne pas de mobilité dentaire. Cependant, le cément radiculaire se retrouve exposé dans la cavité buccale avec un développement potentiel de mylolyses, voire de caries.
Il est primordial d’effectuer en première intention une analyse précise afin de pouvoir poser un bon diagnostic et pronostic.
Si la motivation est esthétique, il faut prendre en compte quatre composantes étroitement liées : la composante faciale, labiale, dentaire et gingivale. En effet tous les éléments qui contribuent à l’esthétique du parodonte du secteur antérieur s’inscrivent dans le cadre facial et le cadre labial, et dépendent de l’agencement dentaire et de la gencive. Il est important de faire une analyse complète sachant que la symétrie n’est pas le propre de la nature et qu’aucune personne, aucun visage ne témoigne d’une symétrie parfaite. C’est l’unité dans la diversité qui est reconnue comme harmonieuse. Tout est question d’équilibre.
Pour l’analyse esthétique réalisée avant tout traitement, il existe plusieurs scores et outils à notre disposition, afin d’évaluer le complexe dento-gingival. Les plus utilisés sont les critères de Magne et Belser (2003) et le PES/WES (Pink Esthetic Score / White Esthetic Score), ce dernier surtout pour évaluer les résultats des traitements chirurgicaux à visée parodontale. Mais à ce jour, il n’y a pas de vrai consensus définissant la méthode d’évaluation la plus appropriée.
Le Pink Esthetic Score décrit par Fürhauser et coll. 2005 définit sept critères anatomiques muqueux permettant d’évaluer l’esthétique gingivale de 0-2 et pouvant atteindre un score maximum de 14. Le White Esthetic Score développé par Belser en 2009 caractérise surtout la restauration prothétique. Cependant il est à noter que ces scores ne sont pas absolus et présentent des biais : En effet avec la perte légère de la papille inter-incisive maxillaire par exemple qui est un échec esthétique en soi, le PES peut quand même se révéler élevé.
Cependant, il ne faut pas oublier la répartition des récessions selon la classe de Miller (Classe 1-4 de Miller) qui nous permet de savoir ce que nous pouvons obtenir en terme de recouvrement. On peut également la coupler à la classification de Cairo et coll prenant en compte le niveau d’attache clinique interproximal dans l’évaluation des récessions (RT1, RT2, RT3).
Il est indispensable de faire des photos pour l’analyse et pour la documentation. Ils sont un complément des mesures détaillées prise lors de l’examen clinique.
Techniques chirurgicales visant le recouvrement radiculaire
Après avoir réalisé l’examen clinique visant à évaluer la nature des tissus environnants et le défaut muco-gingival, il convient en premier lieu d’enseigner une technique de brossage atraumatique et d’adapter les limites des obturations ou restaurations prothétiques à la ligne maximale de recouvrement en prenant en compte éventuellement la lésion noncarieuse (Zucchelli 2012). Un sevrage tabagique est impératif pour l’intervention ainsi que pour son pronostic à long terme (Tonetti et Jepsen 2014).
Plusieurs techniques chirurgicales de recouvrement radiculaire peuvent être employées : les greffes pédiculées, les greffes libres, les greffes de conjonctif et la régénération tissulaire guidée. Chacune de ces techniques présentent des avantages et des inconvénients, des indications et des contre-indications.
Edel, en 1974, déterminait trois sites de prélèvement du greffon conjonctif : le palais, la tubérosité ou la crête édentée. L’utilisation des greffons conjonctifs, quelle que soit la technique adoptée, associés à des lambeaux positionnés coronairement, latéralement ou bipapillaires, technique de l’enveloppe ou tunnelisation, semble donner des résultats prévisibles.
En effet dès les années 1985, Langer et Langer montrent que l’avantage du greffon conjonctif enfoui est d’être vascularisé sur ses deux faces. C’est pourquoi des greffons uniquement conjonctifs ont été utilisés, même si dans certains cas la partie marginale du greffon n’est pas recouverte. Il est donc important de prendre en compte les facteurs susceptibles d’entraver la vascularisation du greffon tels que le diamètre des racines, l’atteinte partielle d’une furcation, l’existence d’une proximité radiculaire.
La technique de lambeau positionné coronairement (LPC) associé à un greffon conjonctif enfoui (GC) est une technique fiable dans le recouvrement des récessions tissulaires marginales isolées ou multiples et est considéré encore aujourd’hui comme la technique phare. L’apport du greffon potentialise le taux de recouvrement et l’épaississement du complexe muco-gingival considérés aujourd’hui comme les indicateurs cliniques du succès thérapeutique en chirurgie plastique parodontale. Un autre avantage de cette technique est l’obtention d’un fondu tissulaire sans cicatrice visible si l’on utilise des techniques sans incisions de décharge comme la technique du LPC modifié avec rotation des papilles décrite par Zucchelli et De Sanctis et réalisées dans le cadre de récessions multiples.
Ainsi, nous rendons nos interventions moins traumatisantes, notamment en réduisant les incisions de décharge comme dans la technique de l’enveloppe pour le traitement des récessions localisées (Raetzke 1985) ou la technique de tunnelisation décrite par Allen en 1994 pour le traitement des récessions multiples Fig. 2.
Quels sont les alternatives au greffon conjonctif ?
Dans le cadre du traitement des récessions, de nouveaux produits ont vu le jour afin d’avoir un site chirurgical unique, une quantité de tissu illimitée et une manipulation plus simple. Le recul clinique et les connaissances sur l’efficacité de ces nouvelles technologies restent cependant très limités. Des études plus nombreuses seront nécessaires (Scheyer et coll 2015).
La matrice adermique accelulaire (Allo- Derm®), une allogreffe, ainsi que la matrice bicouche collagénique (Mucograft®), une xénogreffe d’origine porcine, sont à ce jour les plus étudiées.
L’AlloDerm® (matrice adermique accelulaire = MAA) a initialement été développée en médecine pour le traitement des patients brûlés, par des greffes allogènes de peau, en chirurgie maxillofaciale et en chirurgie esthétique.
Contrairement au greffon autogène, sa vascularisation ne peut pas se faire par anastomoses entre les vaisseaux du greffon et celles du site receveur. L’apport sanguin est plus critique avec l’usage d’un greffon allogène. Notons que le greffon allogène, contrairement au greffon autogène, doit être complètement recouvert par le lambeau, car son apport vasculaire dépend entièrement du site receveur. Ceci demande un site receveur bien mobile afin de pouvoir repositionner facilement le lambeau sur le greffon. Les résultats du dernier consensus de l’AAP en 2015 montre des résultats très hétérogènes concernant le gain de tissu kératinisé qui parait très limité mais montre des résultats très probants dans le recouvrement des récessions associés à un LPC, similaires à l’utilisation du GC (Tatakis et coll. 2015).
La membrane Mucograft® est une membrane à deux couches : la couche superficielle, la plus mince, a une structure qui vise à protéger la cicatrisation à ciel ouvert. La couche sous-jacente, une structure spongieuse de collagène non réticulée et non modifiée qui est destinée à faciliter la prolifération cellulaire des tissus mous et à stabiliser le caillot sanguin. Elle sert de matrice à la cicatrisation. Son utilisation associée à un LPC ou une technique de tunnelisation apporte une diminution de la hauteur de la récession, une augmentation du volume des tissus ainsi qu’un apport moyen de tissu kératinisé de 2,5 mm, mais n’est pas comparable à l’utilisation du greffon conjonctif en terme de résultat clinique Fig. 1. Le recouvrement radiculaire complet n’est pas du tout prédictible et ne doit pas être l’indication primaire. Cependant, les patients sont enthousiastes de cette technique car moins douloureuse, elle améliore l’environnement dento-gingival sans deuxième site opératoire. Il est à préciser que ces patients n’ont pas de demande esthétique d’où le choix de cette technique (Tatakis et coll 2015, Scheyer et coll 2015).
L’utilisation de ces deux matrices est donc intéressante dans le traitement des récessions multiples.
N’oublions pas la possibilité de l’utilisation des dérivés de la matrice amélaire (DMA) très bien documentée qui peut être considérée comme une alternative au GC et permettant un meilleur recouvrement radiculaire significatif lorsqu’elle est associée au LPC. Les indications cliniques d’utilisation dans le recouvrement des récessions gingivales couvrent l’ensemble des classes de récessions de Miller. Cette technique est particulièrement recommandée dans les récessions unitaires en zone esthétique (maxillaire région incisive et prémolaire) (Tonetti and Jepsen 2014).
Comment évaluer l’efficacité et le résultat des différentes techniques
Le succès clinique d’une greffe gingivale est basé sur l’augmentation de l’épaisseur et du volume de la gencive, de l’apport de tissu kératinisé, sur la présence d’une attache stable entre la gencive et la surface radiculaire ainsi que sur le pourcentage de recouvrement radiculaire obtenu (lorsqu’il est prévu). Le Root coverage Esthetic Score (RES) sera utilisé afin de réaliser de manière standardisée l’évaluation esthétique du recouvrement radiculaire (Cairo et coll 2009, 2010). À cela, doit s’ajouter la résolution de tous les différents problèmes cliniques pour lesquels le patient consulte : sensibilité dentinaire, prévention de lésions carieuses ou noncarieuses etc.
La perception du patient vis-à-vis du traitement doit être considérée comme la véritable évaluation du résultat. L’évaluation clinique centrée sur le patient est importante mais sa perception et son ressenti le sont davantage (Hujoel 2004 ; Tsakos et coll 2010). Ceci implique donc l’impact du traitement sur sa personne, sa qualité de vie et son bien-être tant physique que psychologique (Tonetti et Jepsen 2014). De ce fait, il faut inclure dans l’évaluation, la sensibilité dentinaire, la douleur et l’inconfort associés à la chirurgie et la phase de cicatrisation (morbidité) ainsi que la satisfaction esthétique (parfois différente de celle du praticien).
Quel est in fine le traitement approprié ?
Après réalisation de la thérapeutique initiale, comportant l’enseignement et l’adaptation de l’hygiène bucco-dentaire, détartrages réguliers et éventuellement sevrage tabagique, l’intervention chirurgicale peut être réalisée. Elle prendra en compte le motif de consultation du patient à savoir une demande à visée plutôt fonctionnelle et/ ou esthétique, l’accord ou non du patient au prélèvement de greffon conjonctif ainsi que sa faisabilité par rapport à l’état de santé du patient. Il est également important de considérer dans le choix du traitement l’augmentation de morbité du site donneur lorsque qu’on prélève un greffon conjonctif et le coût supplémentaire relatif aux biomatériaux.
La chirurgie plastique parodontale nécessite une approche microchirurgicale avec des instruments adaptés et des aides optiques. Les étapes chirurgicales devront être les plus atraumatiques possible, en respectant les tissus ainsi que leur vascularisation pour permettre une cicatrisation optimale avec un minimum de morbidité.
Pour les récessions unitaires ou isolées, modérées, de classe I ou II de Miller et de classe II1 de Cairo au niveau du bloc incisivo-canin et prémolaire maxillaire, (correspondant donc à la zone esthétique), il est recommandé de réaliser un LPC associé à un GC ou au DMA. (Cairo et coll 2011, 2014 ; Graziani et coll 2014).
Pour les récessions multiples de classe I et II de Miller au maxillaire, les résultats des études sont hétérogènes. Néanmoins, il est suggéré de réaliser une technique modifié du LPC ou une tunnelisation associée à un GC.
Au niveau des récessions unitaires ou multiples de classe III de Miller avec une faible perte d’attache inter-dentaire, un recouvrement complet est possible (Cairo et coll 2012 ; Aroca et coll 2010).
Il est à noter que seul les DMA ainsi que la MAA peuvent servir comme alternatives à la GC lorsqu’elles sont associées à un LPC au maxillaire (Tatakis et coll 2015).
Concernant le traitement des récessions à la mandibule, très peu d’études ont été réalisées et donc aucune recommandation ne peut être avancée. Cependant, toutes les techniques apportent un minimum de 2 mm de tissu kératinisé. On privilégiera des techniques associées à moins de morbité post-opératoire.
Conclusion
La greffe conjonctive associée à d’autres techniques restera toujours le gold standard dans le recouvrement des récessions mais dépendent du motif de consultation du patient, de ses doléances, de sa santé générale, du site à traiter, des compétences et de l’expérience du praticien; elle ne sera peut-être pas choisie comme traitement. Il est primordial d’avoir une prise en charge multi-disciplinaire de nos patients afin de traiter le « pink » et le « white » de ces récessions, souvent accompagnées de lésions cervicales non carieuses, en accord avec la demande et les souhaits du patient.
À Lire
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2. Bignozzi, I., et coll (2013) Root caries: a periodontal perspective. Journal of Periodontal Research 2013
3. Belser UC, Grutter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. (2009) Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria : A crosssectional, retrospective study in 45 patients with a 2-4 year followup using pink and white esthetic scores. J Periodontol 2009; 80:140-151
4. Cairo , F., Cortellini , P., Tonetti , M., Nieri, M., Mervelt , J., Cincinelli, S. & Pini-Prato , G. (2012) Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of interdental attachment. A randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 760–768.
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11. Hujoel, P. P. (2004) Endpoints in periodontal trials: the need for an evidence-based research approach. Periodontology 2000 36, 196–204.
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13. Magne P, Belser U. (2003) Restaurations adhésives en céramique : approche biomimétique. Quintessence 2003
La bibliographie exhaustive est disponible en ligne sur http://www.lefildentaire.com/
