Les urgences en parodontologie

Les urgences parodontales au sein de notre acti­vité sont fréquentes et diverses. En effet, nombreux sont les patient qui consultent avec un tassement alimentaire, des saignements spontanés ou encore une mobilité importante.

Ces urgences, souvent très douloureuses, nécessitent un diagnostic clinique et radiologique localisé pour mettre en place un plan de traitement adéquat. Nous verrons donc quelles sont ces urgences, et les moyens d’y répondre le plus efficacement possible.

Ces cas d’urgence sont :

• l’abcès parodontal aigu
• le tassement alimentaire
• les mobilités dentaires associées ou non à un abcès
• les atteintes parodontales nécrotiques
• la péricoronarite

L’abcès parodontal aigu

C’est l’une des urgences les plus fréquemment ren­contrées en parodontologie qui correspond à une in­flammation purulente, localisée au sein du parodonte. Cet abcès est causé par une agression mécanique en­traînant une impossibilité de nettoyage par le patient (obturation débordante, atteinte de furcation).

Les signes cliniques sont une gencive rouge, œdémateuse, lisse, associée à une douleur à la palpation et à la percussion à cause de la progression de l’inflam­mation au sein du desmodonte (1). Les signes géné­raux sont instables, souvent associés à un épisode de fièvre et à la présence de ganglions sous-angulo-man­dibulaires. L’examen radiographique montre souvent la présence d’une alvéolyse.

Il est très important de faire rapidement le diagnostic différentiel avec l’abcès périapical. On fera donc un test de vitalité qui sera négatif dans le cas d’un abcès d’origine endodontique et positif dans le cas d’un abcès parodontal.

Le traitement doit être symptomatique et étiologique. Il consiste, à réaliser un drainage de l’abcès par voie sulculaire, à réaliser un surfaçage de la zone concer­née associé à une irrigation sous-gingivale de chlo­rexidine à 0,12 %. L’Afssaps ne recommande pas de prescrire des antibiotiques dans ce cas sauf signes généraux associés ou bien chez des sujets à risques d’infections A et B (2). La prescription sera donc un antalgique associé à un bain de bouche à base de chlorexidine et une motivation aux techniques d’hy­giène interdentaire.

Fig. 1 : abcès parodontal avec une fistule vestibulaire en rapport avec une atteinte de la furcation

Le tassement alimentaire

Il est créé par une absence de point de contact effi­cace entre deux dents causée par une obturation dé­fectueuse, une carie proximale ou encore la mobilité d’une dent terminale sur l’arcade. Ce tassement crée une agression mécanique au niveau de l’attache et favorise le développement d’une prolifération bacté­rienne s’il n’est pas éliminé. De ce fait, l’inflammation se propage au sein du septum interdentaire (c’est pourquoi, cette atteinte est souvent appelée « syn­drome du septum »).

Les signes cliniques sont brutaux, souvent en rapport avec la fin d’un repas. On note une douleur à la masti­cation, une inflammation gingivale associée avec des saignements et une sensation de compression.

Le traitement est uniquement étiologique en élimi­nant le facteur causal. Le fait de nettoyer l’espace inter-dentaire entraîne un soulagement quasi-immé­diat du patient.

Fig. 2 : réaction gingivale caractéristique suite à un tassement alimentaire

Pathologie parodontale ulcéro-nécrotique

Fig. 3 : patiente de 22 ans ayant perdu son père 10 jours auparavant ; détartrage à 15 jours et cicatrisation à 2 mois

C’est une maladie d’origine infectieuse avec une manifestation inflammatoire aiguë du parodonte. Elle peut être localisée au niveau de la gencive et sera appelée gingivite ulcéro-nécrotique ou associée à une perte osseuse et on parlera de parodontite ulcéro-nécrotique. L’étiologie est déterminée par un facteur bactérien (fusobactéries, spirochètes et bactéroïdes intermédius) et un terrain psychologique (décès d’un proche, divorce, examen…). Certains facteurs peuvent favoriser l’apparition de ces types d’atteintes comme le tabac ou l’immuno-dépression. En effet, chez les patients HIV positifs, l’incidence des GUN est élevée (3).

Les signes cliniques sont une gencive rouge vif, re­couverte d’un enduit blanchâtre pseudo- membran­neux, bordée d’un érythème linéaire. Les papilles sont souvent décapitées. Cette atteinte se manifeste par une douleur importante, une sensation de brûlure et des saignements importants spontanés ou provo­qués. Des signes généraux sont décrits avec notam­ment des adénopathies et de la fièvre.

Le traitement est ici symptomatique avec une pres­cription d’antibiotiques (pénicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 6 jours et métronidazol 400 mg 3 fois par jour pendant 8 jours)(4), d’antalgiques et d’anti­septiques en bain de bouche. De plus, il est conseillé de réaliser une détersion des lésions avec de l’eau oxygénée à 10 volumes et de réaliser un premier dé­tartrage doux pour que le patient puisse reprendre des techniques d’hygiène favorables à la cicatrisation.

Le patient est revu à 15 jours pour un contrôle et un détartrage plus approfondi. Ce type d’atteinte cicatrise très bien si le patient met en œuvre une bonne hygiène.

Péricoronarite

C’est une inflammation aiguë du tissu gingival en rapport avec la couronne d’une dent qui n’a pas en­core achevé son éruption.

C’est l’accumulation de plaque bactérienne sous le capuchon muqueux qui génère souvent un œdème à l’origine d’un traumatisme mécanique du capuchon par la dent antagoniste (5).

On note la présence d’un œdème souvent associé à une suppuration. La douleur est limitée autour du capuchon mais on note une limitation de l’ouver­ture, une halitose, une irradiation de la douleur vers l’oreille. Les signes généraux de fièvre et d’adénopa­thies sont souvent décrits.

Le traitement symptomatique comprend une anti­biothérapie en présence de fièvre ou d’adénopathies. Sinon, on préconise un antiseptique local à base de bain de bouche. Le traitement étiologique consiste à nettoyer avec une curette et à irriguer. La dent sera extraite dans un second temps si elle n’a pas la possi­bilité de se mettre en place.

Fig. 4 : patient de 51 ans avec abcès endo-paro sur la 21 et mobilité 3 ; cicatrisation à 6 mois après endo-surfaçage et contention ; malgré les récessions, on note une bonne cicatrisation gingivale et une recorticalisation

Mobilité dentaire

C’est un motif de consultation fréquent des patients qui ont peur de perdre leur dent. Les cas d’urgence concernent le plus souvent les dents antérieures.

L’étiologie est multiple : atteinte endo-paro, trauma­tisme occlusal… On classe cette mobilité en :

• stade 1 avec mobilité physiologique
• stade 2 : mobilité horizontale
• stade 3 : mobilité horizontale et axiale

Le traitement d’urgence est la réalisation d’une contention. Dans le cas d’une atteinte d’origine oc­clusale, un meulage sélectif sera associé. Dans le cas d’une atteinte endo-paro, il convient de planifier un rendez-vous assez long pour réaliser le traitement endodontique, le surfaçage de la zone concernée et la réalisation de la contention.

Notre rôle est donc de soulager nos patients et de répondre certes, au maximum, à leurs doléances mais aussi et surtout de prévenir ces urgences en étant le plus possible parodonto-conscients au sein de notre activité.

Bibliographie

1. RamfjordS.P. et. Ash M.M., Parodontologie et parodontie : Aspects théoriques et pratiques. Ed Masson Paris 1993
2. Agence française de sécurité sanitaire des produite de santé, juillet 2001
3. AAP. Periodontal litterature reviews a summary of current knowledge Chicago 1996.
4. Flemming et Karch : DGZMK, juin 1998
5. Bercy P. et Tenenbaun H. : Parodontologie du diagnostic à la pratique , De Boeck et Larcier s.a, 1996.