Maintenance en Parodontie

La maintenance a pour buts de maintenir les résultats (gains d’attache) et de prévenir les récidives (pertes d’attache). Après le traitement actif, elle est nécessaire car il n’existe pas de traitement parodontal (chirurgical ou non) qui protège mieux qu’un autre contre les récidives (Lindhe et coll.,1982).

Peu de patients suivent rigoureusement les visites de maintenance avec une non observance plus forte dans les premières années et chez les patients dont les pertes d’attache sont, au départ, les plus faibles (Wilson et coll., 1984). 16% seulement des patients traités suivent régulièrement le programme de maintenance, 49% des patients ont une fréquence erratique des visites de maintenance et 34% des patients traités ne sont jamais revenus aux séances de maintenance (Wilson 1996).

Le devenir du parodonte (et donc des dents) est plus dépendant de la qualité de la maintenance que du type de traitement dispensé (Gunsolley et coll., 1994).

Les sujets à risque de récidiver

Les sujets les plus à risque de récidiver après traitement parodontal actif représentent un sous groupe particulier. Le pourcentage de patients qui continuent à perdre de l’attache après traitement actif varie de 0,29 à 13,4% (McGuire,1991).

Les caractéristiques des sujets à risque de récidiver après traitement actif sont identiques à celles des sujets qui sont à risque de déclencher une parodontite, c’est-à-dire :

• Présence d’antécédents familiaux de parodontites sévères et/ou PST+
• Tabagie
• Absence totale ou relative de carie dentaire
• Susceptibilité innée ou acquise aux infections
• Réponse défavorable au stress psychologique

L’importance de chacune de ces caractéristiques a été appréciée au cours de l’entretien du bilan parodontal. Elles ont permis d’apprécier d’emblée, pour chaque patient, le risque de récidive après traitement parodontal actif. Certaines de ces caractéristiques, absentes avant ou pendant le traitement actif, peuvent cependant apparaître après traitement (stress psychologique, défaillance des résistances vis-à-vis des infections, déclenchement d’un diabète, mise en place d’une chimiothérapie anticancéreuse, SIDA, prise de médications immuno-dépressives, consommation de tabac).

Le risque de récidive n’est donc pas définitivement fixe et peut évoluer au cours de la vie du malade. Il faudra donc réévaluer régulièrement le risque de récidive une à deux fois par an selon les cas. La fréquence et la nature des visites de maintenance seront donc adaptées à chaque cas plutôt que stéréotypées.

Les parodontites à risque de récidiver

Certains types de parodontites sont plus à risque de récidiver que d’autres. Il s’agit des parodontites agressives principalement s’il existe des prothèses (Figure 1).

Les dents à risque de récidiver

Les dents pluriradiculées

La quasi-totalité des études montrent que les molaires sont plus à risque d’être perdues au cours de la maintenance, le parodonte des molaires maxillaires et mandibulaires étant plus à risque de se détériorer (Gunsolley et coll., 1994). Les molaires mandibulaires perdent plus d’attache que les molaires maxillaires mais restent le plus longtemps sur l’arcade. En revanche, les canines et les prémolaires mandibulaires ne sont que très tardivement perdues (Goldman, Ross et Goteiner, 1986).

Les dents présentant des lésions endodontiques

De même qu’une lésion endodontique peut induire une lésion du parodonte, une lésion parodontale peut déclencher une lésion endodontique à travers la présence de canaux accessoires latéraux ou interradiculaires (Figures 2).

Ainsi, si une dent présente une lésion apicale non traitée, elle peut à long terme retarder ou diminuer la qualité de la cicatrisation des lésions parodontales (Ehnevid et coll., 1993).

Les dents mobiles

Une mobilité qui augmente peut être due à une perte d’attache active, associée ou non au trauma occlusal. Cela veut dire que, si durant la maintenance, la mobilité dentaire n’augmente pas par rapport à celle mesurée lors de la dernière séance, le clinicien peut considérer que les pertes d’attache sont stabilisées mais qu’il est possible d’en réduire l’intensité en harmonisant les forces occlusales auxquelles la dent est soumise.

Les dents aux pertes d’attache sévères

Les dents dont le capital d’attache est réduit risquent évidemment d’être perdues si une récidive apparaissait. Pour ce type de dents, il est donc conseillé de réaliser une surveillance étroite même si les équipes scandinaves ont démontré que des dents aux pertes d’attache importantes peuvent être conservées sur l’arcade plus de vingt ans (Lindhe et Nyman, 1975) (Figures 3).

Figure 3 Parodontite agressive – Devenir à long terme Vue clinique (a) et radiologique (b) d’une patiente de 55 ans à la première consultation (octobre 1987) Vue clinique (c) et radiologique (d) de la même patiente en 2004 On remarque qu’aucune dent n’a été perdue malgré la sévérité des pertes d’attache, du status occlusal et des traitements endodontiques incomplets.

Les dents supports de prothèses

Les prothèses augmentent le risque de récidive après traitement actif. Les dents piliers de prothèses scellées, collées ou adjointes devront être particulièrement suivies durant la maintenance surtout lorsqu’elles occupent sur l’arcade une position stratégique.

Les sites à risque de récidiver

Les sites interproximaux et interradiculaires sont ceux qui présentent le plus de risque de récidiver (Lavstedt, Bolin, Henriksson, 1986). Un site présentant un saignement répété au sondage ou à la stimulation est également plus à risque de récidiver (Lang et coll., 1986).

En cas de maintenance rigoureuse, les sites présentant un défaut intra-osseux ne sont pas plus à risque de récidiver. Cependant, si la maintenance n’est pas régulière, les récidives sont plus fréquentes au niveau des dents présentant des défauts intra- osseux (Papapanou et Wennström, 1991). Les sillons radiculaires verticaux, fréquemment présents au niveau des incisives et de la face mésiale des premières prémolaires supérieures, augmentent les risques de récidive.

Enfin, les sites qui sont positifs pour Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis et Tannerella forsythus ainsi que pour les LE FIL DENTAIRE No21 MARS 2007 spirochètes et les bâtonnets mobiles, sont plus à risque de récidiver que les sites qui sont négatif pour ces bactéries.

Le protocole de maintenance

(Charon et Mouton, 2003)

Entretien

Un entretien est nécessaire afin de mettre à jour les nouvelles informations concernant le dossier du patient :

• Mise à jour du dossier médical (nouveau questionnaire),
• Mise à jour de la symptomatologie fonctionnelle,
• Mise à jour des caractéristiques du risque

(stress, maladies de système, antécédents familiaux, tabac),

• Informations délivrées au patient sur ce qui sera réalisé au cours de la visite de maintenance.

Examen clinique

On procédera donc aux examens suivants :

• Photographies cliniques et comparaison avec celles de début et de fin de traitement,
• Recherche des lésions des muqueuses buccales,
• Recherche des signes d’activité (mobilités, migrations, suppurations, halitose et saignement),
• Recherche des éventuelles caries,
• Évaluation des dents et sites à risque (piliers de bridges, dents au capital d’attache faible).

Examens complémentaires

Les examens complémentaires à réaliser à chaque visite de maintenance sont les suivants :

• Prélèvement microbiologique au niveau des sites à risque ou des sites de références,
• Prise de bilan radiologique à la recherche des éventuelles pertes d’attache et comparaison avec le dernier bilan radiologique (recherche des caries sousgingivales, des lésions endodontiques, des fêlures, des fractures, etc.),
• Bilan biologique si nécessaire chez les patients médicalement compromis (surveillance de la vitesse de sédimentation et de la numération/formule, glycémie, CRP, fibrinogène).

Délivrance des soins

Le praticien réalisera chronologiquement les actes< suivants :

• Passage de la pâte à base d’eau oxygénée, de bicarbonate de soude et de chlorhexidine et enregistrement des sites qui saignent à la stimulation,
• Irrigation avec de l’eau oxygénée puis avec de la chlorhexidine,
• Élimination du tartre par lithotritie parodontale au niveau des sites affectés,
• Polissage des éventuelles colorations,

Entretien

Lorsque les soins sont terminés, le praticien procédera à la :

• Mise à jour des procédures de soins locaux (brosses, brossettes, antiseptiques),
• Réévaluation des soins de dentisterie et de prothèse nécessaires,
• Réévaluation de la fréquence des futures visites de maintenance (plus rapprochées ou plus espacées).

Conclusions

Il est donc clair que la maintenance reste, à ce jour, essentielle au succès à long terme de la totalité des traitements parodontaux. La maintenance doit être adaptée à chaque cas et non pas stéréotypée tous les trois mois comme nous avions l’habitude de le faire sous la pression de la littérature anglo-saxonne (Wilson, 1996).

Drs Jacques Charon*, Frédéric Joachim*, Sébastien Dujardin** et Joël Beaulieu***.
* : Parodontiste, Lille, France
** : Post Graduate in Periodontics, Temple University, Philadelphia, USA
*** : Chirurgien-dentiste, Laval, Québec