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Sinus lift et implantation immediate

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L’élévation du plancher sous sinusien avec mise en place simultanée d’implants endo-osseux

Cet article apporte les résultats depuis quatre ans (de juillet 2001 à février 2006) de 34 patients traités au cabinet privé, avec une hauteur d’os maxillaire sous-sinusienne inférieure ou égale à cinq millimètres. 129 implants de marque différentes ont été utilisés et 42 sinus ont été comblés. L’élévation du plancher sinusien par soulèvement de la membrane de Schneider et la mise en place en un temps d’implants endo-osseux favorisent davantage l’apport vasculaire in situ que la mise en place de matériaux osseux. Seulement neuf échecs ont été relevés, ce qui se traduit par un taux de succès de 93,02%. Ce résultat corrobore les observations d’études similaires publiées dans la littérature (Peleg 1998, Khoury F. 1996, Ellegaard 1997, Johansson 1999, Peleg 1999, Roldan 2004, Guez 2006).

Voie d’abord latérale de la fenêtre osseuse maxillaire (réalisée fraise boule+scie diamantée)La pose d’implants endo-osseux dans le secteur postérieur maxillaire est un challenge en implantologie, surtout en présence d’une faible densité osseuse et d’une résorption importante dans le sens horizontal et vertical de l’os alvéolaire à la suite d’extractions. Cette technique d’élévation du sinus par augmentation du plancher sinusien, par abord latéral après fenestration osseuse, délivre un espace qui sera comblé par un matériel osseux.

Ce protocole chirurgical a été introduit par TATUM (1986) et modifié par James Boyne (1980). Plusieurs techniques et matériaux osseux ont été proposés, tel l’os autogène (Blonquist 1996, Hirsch 1991, Wood 1998, Clavero 2003). L’utilisation d’os autogène, essentiellement en forme de copeaux, entraîne des propriétés ostéo-inductrices avec libération de protéines morphogénitiques et des facteurs de croissance.

Les grandes réhabilitations maxillaires avec un important déficit osseux

Dans le sens vertical (apico-coronaire) ou dans le sens horizontal (vestibulo-lingual), l’utilisation d’os extra oral (tibial, iliaque, pariétal) est la technique de choix. Elle permet une reconstruction importante (greffes en onlay dans le sens horizontal associées ou non à une augmentation vertical du plancher sinusien : Jensen 1991, Tulasne 1997). Elle est aussi indiquée pour le comblement de grands sinus. Cependant, c’est une technique lourde sous anesthésie générale qui est réalisée en milieu hospitalier.

Des substituts osseux ont permis de simplifier la procédure chirurgicale afin d’éviter un deuxième site opératoire :

Des greffes allogènes (os de banque humain, Groenveld 1998), alloplastiques synthétiques (Wheeler 1997, Reinhardt 2000) et en grande majorité d’origine bovine, la xenogreffe Bio-oss (Smiler 1992, Valentini P.1998), ont été utilisées. Ces substituts osseux ostéo-conducteurs, associés ou non à de l’os autogène ostéo-inducteur, permettent de maintenir dans une position haute la membrane de Schneider, et apporte une bonne reconstruction osseuse. Tous ces substituts seront plus ou moins résorbés, grâce à l’angiogenèse, dans un délai plus long que l’os autogène (9 à 12 mois minimum), remplacé par un os natif. Le problème est le pourcentage d’os vital présent, souvent inférieur à 20 %. La proportion idéale d’os autogène mixé à ces matériaux ostéo-conducteurs, favorisant le processus de cicatrisation et intégration des bio-particules, n’a pas été définie correctement. D’autres auteurs vont plus loin en essayant d’augmenter le potentiel ostéogénique du matériel de comblement, par des facteurs de croissances BMP – Bone Morphogenitique Protein – (Roldan 2004, MC Allister 1998), soit le PRP, source autogène de concentrée plaquettaire (Froum 2002, Rodriguez 2003) ou PRF – platelet Richfibrin – ( Choukroun 2001, 2004), un concentré plaquettaire vingt fois supérieur au sang circulant. Le but est d’améliorer l’ostéo-intégration des implants et le pourcentage de contact entre l’os et l’implant.

La mise en place d’une barrière physique de type membrane ou volet osseux, au niveau de la fenêtre d’entrée latérale maxillaire, évite tout invagination du lambeau muqueux et une mobilité du matériel osseux in situ à l’intérieur du sinus. Cela transforme ce site chirurgical en un espace clos, ce qui favorise la libération de protéines morphogénétiques à l’intérieur du sinus (TARNOW 2000, TAWILL 2001 et LUNDGREN 2004).

La mise en place simultanée d’implants endo-osseux, concomitante à l’élévation du plancher sinusien, permet de simplifier la procédure (moins de délais) ; cela maintient dans une position haute la membrane de Schneider et présente un pourcentage de succès équivalent, autour de 75 à 100 % de réussite implantaire (Blonquist 1996, Ellegaard 1997, Peleg 1999, Guez 2006). Les implants jouent le rôle de mainteneurs d’espace, la membrane de Schneider repose sur ces implants ; cet espace ainsi créé entre le bas fond sinusien et la membrane sinusienne sera envahi par la circulation générale et un caillot se formera. La protection et l’immobilité de ce caillot permettront la libération de facteurs de croissance et la différenciation de cellules souches indifférenciées mésenchymateuses, véhiculées par le sang provenant de la moelle osseuse. Ces cellules mésenchymateuses ayant une grande capacité de différenciation et de division cellulaire, ont la faculté de se transformer en cellules osseuses ostéoblastiques si le caillot est maintenu mobile dans un site clos. Des auteurs comme Ellegaard (1997), LUNDGREN (2003 et 2004), ont montré depuis neuf ans une régénération osseuse, même sans matériel osseux de comblement, dans les élévations de sinus, selon la technique de régénération osseuse guidée (DAHLIN 1988).

Voici les résultats de patients opérés en cabinet privé (32 patients : 14 femmes et 18 hommes et 42 sinus comblés) selon une technique d’élévation du plancher sinusien, qui favorise davantage l’apport vasculaire in situ que la mise en place de matériaux osseux. Des implants endo-osseux ont tous été posés en un temps, même avec une hauteur d’os maxillaire sous-sinusienne inférieure ou égale à 5 mm :

Matériel et méthode

Nombre d’implants posés

  • 38 implants MIS (14 impants lance et 24 implants SEVEN)
  • 29 implants ASTRA
  • 24 implants STRAUMANN
  • 19 implants CAMLOG ALTATEC
  • 19 implants ANKYLOS FRIADENT

2 : Les implants Astra servent de mainteneurs d’espace après décollement de la membrane Schneider

Technique opératoire

La technique reprend la modification de Lundgren 2004, le volet osseux maxillaire est retiré et conservé dans son intégralité pour être replacé dans sa position initiale au niveau de la fenêtre maxillaire. La voie d’abord chirurgical se situe dans la partie antéro-latérale du maxillaire. La grande majorité des interventions chirurgicales ont été réalisées sous anesthésie locale, seulement dix cas ont nécessité une anesthésie sédative ambulatoire à dose filiée.

Le périmètre du volet osseux antéro-latéral maxillaire est délimité par des pertuis réalisés par une fraise boule (komet) de diamètre 0,5 mm, et reliés entre eux par une petite scie diamantée (komet), afin d’obtenir une incision franche, et de faciliter la remise en place du volet osseux dans sa position initiale. Ce volet osseux décollé dans son intégralité, est conservé dans une cupule stérile contenant un faible prélèvement sanguin réalisé au préalable.

La muqueuse sinusienne est délicatement décollée et soulevée à partir du bas fond sinusien, à l’aide de curettes à pointes mousses. La membrane de Schneider est alors maintenue dans une position haute, protégée par un élévateur de prichard, durant l’insertion des implants. Les implants présentaient tous une bonne stabilité primaire, malgré une faible hauteur osseuse sous sinusienne maxillaire (inférieure ou égale à 3 mm). Les implants servent alors de mainteneurs d’espace, la membrane de Schneider reposant sur les implants, ils délimitent un espace entre le bas fond sinusien et la membrane. Cet espace sera rempli par la circulation sanguine générale, le sang véhiculant des cellules souches indifférenciées angiogéniques.

Dans la grande majorité des cas (30 sinus), un prélèvement osseux autogène intra-oral a été réalisé simultanément au niveau mandibulaire, dans la zone rétro-molaire (espace ramique). Ce matériel osseux inducteur a été transformé en forme de copeaux, grâce à une moulinette à os (ostéotome de Tessier) et conservé dans une cupule contenant le sang du patient. Les copeaux d’os, même en faible quantité, servent à stabiliser le caillot sanguin et seront résorbés entièrement et remplacés par de l’os vital dans un délais minimum de six mois. Le volet osseux, remis initialement, transforme le site chirurgical en un espace clos, protégeant et immobilisant le caillot in situ, favorisant la libération de facteurs de croissance.

3 : Carottes osseuses autogènes prélèvement ramiqueUne membrane résorbable synthétique (resolut) a été nécessaire quand le volet osseux n’a pas été exploitable (10 sinus); les membranes de PRF, concentré plaquettaires et immunitaires, jouent aussi le rôle de membrane de protection de la fenêtre osseuse (17 sinus) et de matériel de comblement en association ou seul avec l’os autogène. Dans les hauteurs osseuses sous-sinusiennes maxillaires supérieures ou égales à 5 mm, l’élévation du plancher sinusien par soulèvement de la membrane de Schneider, n’a pas été suivi de comblement osseux (12 sinus) : la mise en place simultanée d’implants a suffi à maintenir l’espace. Dans ce cas, un concentré plaquettaire sanguin PRF a été seulement utilisé comme matériel de remplissage, favorisant l’angiogenèse et la différenciation des ostéoblastes.

Le lambeau muqueux vestibulaire a été déplacé en palatin, en réalisant une décharge périostée à lame (15) afin de favoriser une suture sans tension avec le lambeau palatin. Des points de suture (vicryl 3/0) ont permis de bien coapter les deux berges des lambeaux.

Tous les patients ont reçu en péri opératoire, le jour de l’intervention, une antibiothérapie à large spectre (Amoxicilline 2g, Birodogyl 3cp) et des corticoïdes Solupred (60 mg ou 80 mg en une prise) et pendant deux à trois jours en post opératoire. Des antalgiques ont été pris le jour de l’intervention par voie rectale de préférence (Lamaline ou Advil 400mg 1 à 2 cp par jour). Des antiseptiques locaux ont été administrés dans les 24 heures à 48 heures après l’intervention (ALODONT/ PFEIZER), une à deux fois par jour pendant dix jours jusqu’à la dépose des fils. En post opératoire, les patients continuent le traitement antiseptique par des huiles essentielles (LISTERINE/ PFEIZER) une à deux fois par jour.

Discussion

4 : Carottes osseuses broyées en copeaux d’os, grâce à l’ostéotome TessierNeuf échecs ont été observés. Quatre échecs ont été comptabilisés avant la mise en charge fonctionnelle, deux patients présentaient une hauteur d’os maxillaire sous sinusienne inférieurs à 2 mm, les implants ont été perdus par manque de stabilité. Des études seront nécessaires pour standardiser quelle hauteur d’os minimale sera nécessaire pour la mise en place d’implants simultanée à l’élévation sinusienne.

Deux échecs sont survenus chez les patients fumeurs avant la mise en charge. Trois échecs sont survenus après la mise en fonction implantaire. Le pourcentage globale de survie implantaire des 129 implants en un temps est de 93,02 %.

Ce protocole chirurgical confirme que poser desimplants en un temps avec un pourcentage de succès supérieur à 90% est réalisable, même en présence d’une faible hauteur sous-sinusienne maxillaire, grâce à l’avancée des nouvelles technologies et de la recherche implantaire sur la stabilité primaire et la mouillabilité des implants : le microfiletage dans la partie supérieure des implants (ASTRA et SEVEN MIS), la forme conique (CAMLOG ALTATEC, ANKYLOS FRIADENT) présentant un gradiant de spires et surtout une amélioration de la mouillabilité et de la rugosité par différentes procédures d’état de surface (Cell + FRIADENT, SLA STRAUMANN, OSSEOSPEED ASTRA).

Dr Eric GUEZ – eric.guez1@free.fr

Bibliographie

PELEG : Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla, J. Periodontol 1998, 69 : 1397-1403 KHOURY F : Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantations. A years clinical investigation. Int J. Oral Maxillofac 1996,11 : 466-475 ELLEGARD : Implant therapy involving maxillary sinus lift in periodontally-compromised patients, Clin Oral Implant Res 1997, 8 : 305-315. La bibliographie complète est disponible sur www.lefildentaire.com

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A propos de l'auteur

Eric GUEZ

Professeur de Chirurgie Osseuse Avancée
Tutorat à l'année en lmplantologie


Téléphone : 01 47 55 05 06

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