L’arsenal thérapeutique en implantologie se développe sans cesse, offrant des exigences auprès des patients non seulement sur le plan fonctionnel, mais aussi sur le plan esthétique et du confort. La surélévation (relèvement) du plancher du sinus est une des ces nouvelles méthodes qui peut causer des complications, généralement infectieuses. Médico-légalement, il peut être évoqué faute, maladresse, imprudence, mauvaise évaluation pré-, per- ou post-opératoire… autant de qualificatifs susceptibles d’engager la responsabilité des praticiens, tant au plan civil que pénal qu’au titre de la législation sur les produits de santé.
La responsabilité au plan civil
La technique de surélévation du plancher du sinus s’effectue dans le cadre du contrat de soins qui lie le praticien à son patient. C’est donc sur la base des règles de la responsabilité contractuelle que se solutionnent les litiges rencontrés. Le contrat médical est en tous points semblables à un contrat quelconque et pour être valable, il doit répondre à plusieurs conditions ; la capacité de contracter, une raison de s’engager et le consentement de la partie qui s’oblige.
La capacité à contracter
Le soignant doit remplir tout d’abord les conditions légales d’exercices pour pouvoir réaliser des surélévations de sinus : diplôme professionnel, qualifications et inscription au Conseil de l’Ordre. Le praticien doit en effet être en mesure de choisir le type d’anesthésie, la technique chirurgicale et le matériau utilisé, ceci pour éviter la survenue de complications qui peuvent non seulement compromettre le résultat, mais aussi entraîner des dégâts anatomiques exposant à des suites médico-légales.
Le praticien doit donc pratiquer des actes conformes à sa formation et sa compétence. L’acquisition d’une compétence chirurgicale s’avère indispensable. En implantologie, non seulement il faut avoir de solides connaissances en prothèse et en occlusodontie, mais une qualification spécifique reconnue par un DU est aussi particulièrement recommandée.
Par ailleurs, n’oublions pas qu’il faut assurer le perfectionnement de ses connaissances (Art. 11 du Code de déontologie médicale) et suivre une régulière formation continue imposée par le Code de la santé publique.
Une raison de s’engager
Le professionnel de santé s’engage « sinon à guérir le malade, du moins à lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science », selon la formule de la Cour de cassation (20/05/1936). Le soignant est donc tenu en principe à une obligation de moyens de prudence et de diligence propre à l’acte médical qu’il effectue, confirmée par la loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades et la qualité du système de santé.
Le praticien doit donc assumer ses obligations de moyens, notamment : interroger son patient (et ses parents s’il est mineur) ; élaborer un diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant des méthodes scientifiques appropriées ; sélectionner les indications et respecter les contre-indications ; faire une analyse prothétique pré-implantaire ; établir un plan de traitement rigoureux ; envisager avec le patient les complications possibles ; respecter les règles techniques d’actualité et opérer dans les meilleures conditions d’hygiène et d’asepsie possibles.
Notons que celui qui place l’implant est responsable de la sélection du site anatomique, du choix de la technique et du matériau implanté. En cas de litige, il existe, le plus souvent, une coresponsabilité avec le confrère prothodontiste (responsabilité in-solidum). C’est pourquoi il est souhaitable que l’implantologiste travaille au sein d’une équipe soudée et compétente ou qu’il réalise lui-même la pose prothétique.
Le consentement du patient
En matière dentaire tout comme médicale, le consentement du patient doit être libre, éclairé et prouvé par le praticien. Mais la loi du 4 mars 2002 n’exige pas de preuve écrite, et un arrêt de la Cour de cassation (18/3/03) confirme cette absence d’obligation d’écrit.
Cependant, le devis écrit cosigné par les parties et indiquant le montant des honoraires s’affirme comme un élément de preuve du respect de l’information « éclairée » du patient. Il importe de laisser au patient un délai de réflexion et de choix avant tout engagement, pour éviter un consentement qui pourrait être qualifié de vicié.
La responsabilité au plan pénal
Nous reprenons ici les principales dispositions du Code pénal susceptibles de motiver des poursuites et la mise en examen d’un praticien pour faute non intentionnelle : délit par imprudence, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par les lois et règlements (ex : emploi d’un matériel mal stérilisé) ; atteinte involontaire à l’intégrité des personnes (ex : complications per-opératoires ou insuffisance de résultat amenant à une ré-intervention) ; mise en danger d’autrui par violation délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou prudence (ex : poursuite d’une intervention avec un matériel opératoire défectueux).
La responsabilité du fait des produits de santé
La législation du fait des produits de santé s’applique aux biomatériaux implantables utilisés lors d’intervention de comblement des sinus. La responsabilité civile du fait des produits défectueux (articles 1386-1 à 1386-18 du Code civil) suppose la réunion des éléments suivants : un produit atteint d’un défaut, un producteur qui met le produit en circulation, un dommage, une victime, et un lien de causalité entre la défectuosité du produit et le dommage allégué par le patient. En cas d’accident lié au produit défectueux, le patient n’aura pas à prouver que le praticien a commis une faute. Le praticien est tenu ici à une obligation de moyens renforcée qui reste limitée au produit lui-même : la garantie ne porte pas sur la performance de celui-ci mais uniquement sur la qualité de sa fabrication et les dommages qu’il est éventuellement susceptible de causer. Par conséquent, en cas d’implant dentaire présentant un défaut structurel ayant provoqué un préjudice pour le patient, si le praticien prouve qu’il est étranger à cette situation, sa responsabilité ne sera pas engagée.
La matérialisation de la conformité à ces exigences se fait par le marquage CE. Toutes les garanties de qualité doivent être fournies dans l’information contractuelle liant le praticien au patient.
Comme tous les professionnels de santé, le chirurgien-dentiste est tenu à une obligation régalienne de moyens, notamment en implantologie. Mais en cas d’échec thérapeutique, sa responsabilité ne sera pas systématiquement engagée : elle sera estimée en fonction du respect ou non de ses obligations.
