Les principes de l’ostéointégration tels qu’ils ont été définis par Branemark en 1981, puis Albrektson en 1986, permettent de considérer le traitement implantaire comme un moyen fiable et pérenne de réaliser des réhabilitations implanto-portées esthétiques et fonctionnelles. Les patients qui viennent consulter pour un édentement attendent de nous une réhabilitation dentaire. Il faut garder à l’esprit que c’est la chirurgie qui est au service de la prothèse, et non l’inverse. Une étude pré prothétique pré implantaire devra donc être réalisée systématiquement, elle sera nécessaire pour positionner les implants là où la prothèse exige ses piliers et permettra de valider le projet prothétique final avant la pose des implants afin de conjuguer un résultat esthétique, phonétique et fonctionnel. Cette étude doit comporter : un examen clinique, un examen radiologique, une analyse fonctionnelle avec montage en articulateur et un essayage esthétique.
Avant toute chose, cette étape commence dés la première consultation par un entretien avec le patient afin de cerner sa demande et ses motivations, et de lui donner toutes les informations et les alternatives thérapeutiques.
En effet, l’information du patient est devenue dans tous les pays un facteur essentiel du contrat de soins dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle. Cet entretien initial doit retracer brièvement l’histoire dentaire ayant abouti à la situation actuelle, puis définir en terme de confort et d’esthétique le degré d’exigence du patient. Il est clair qu’un patient édenté complet, porteur de prothèses, et simplement demandeur d’une amélioration de la tenue de ses prothèses ne sera pas traité de la même façon qu’un patient dans la même situation qui désire une prothèse fixée.
Cet entretien permet également de définir l’état de santé du patient qui constitue un facteur fondamental de décision avant d’envisager un traitement implantaire ou chirurgical. Il est important de distinguer les patients en bonne santé qui ne prennent pas ou peu de traitements médicamenteux et ceux qui présentent une pathologie et qui suivent des traitements.
Les premiers seront « candidats » et les seconds nécessiteront plus d’investigations, voire la mise en relation avec le médecin traitant et des examens biologiques supplémentaires.
L’examen clinique
Examen exobuccal
L’examen clinique commence par un examen exobuccal, des articulations temporo-mandibulaires et de l’ouverture de la bouche. Certaines techniques chirurgicales (ostéotomie de Summers) appliquées dans les secteurs postérieurs peuvent trouver là leurs limites en cas d’ouverture buccale réduite.
L’appréciation de la ligne du sourire est à ce stade fondamentale d’autant plus qu’il s’agira de la réhabilitation du secteur antérieur. Dans le cas d’un sourire gingival, l’exigence esthétique prime et doit orienter le plan de traitement vers l’utilisation de moyens chirurgicaux appropriés.
Dans le cadre de réhabilitations postérieures maxillaires, il est également important d’analyser le rapport entre la lèvre supérieure et la ligne des collets pour des patients, qui, porteurs d’une prothèse adjointe partielle, présentent une perte osseuse verticale compensée par de la fausse gencive et qui assure à ce stade un pseudo alignement des collets. L’émergence des futures prothèses sur implants est conditionnée par le niveau de la crête osseuse et du fait d’une résorption verticale importante peut donner l’impression de « dent longue ».Seule une greffe osseuse d’apposition peut permettre d’éviter le compromis esthétique dans ce cas et le patient doit être en mesure d’apprécier ce dernier par un essayage esthétique qui sera déterminant pour l’élaboration du plan de traitement.
Examen endobuccal
L’examen endobuccal vient ensuite et il comprend : une inspection des arcades et des muqueuses, une palpation digitale des crêtes édentées, une évaluation des dents résiduelles, un examen de l’occlusion et enfin une évaluation de l’espace interarcade. Une évaluation parodontale est classiquement envisagée, et l’appréciation du biotype gingival ou de la chronicité d’une pathologie parodontale peuvent là encore être autant d’éléments à prendre en compte pour orienter le traitement.
Pour des édentements encastrés, il faudra vérifier que la mesure de l’espace MD est bien compatible avec les exigences prothétiques. Au maxillaire, l’appréciation de l’épaisseur de la zone édentée est souvent faussée par l’épaisseur de la muqueuse palatine.
L’Examen radiologique
Il est intéressant de disposer à ce stade d’une radiographie panoramique dentaire, examen de base indispensable pour repérer rapidement la zone édentée, la situer par rapport aux structures dentaires ou anatomiques voisines et d’évaluer l’état osseux de cette zone. Cette radiographie permet de compléter l’examen clinique et d’orienter le traitement. Il peut être utile de demander un bilan rétro-alvéolaire si des doutes subsistent au niveau d’une ou plusieurs dents ou pour compléter le bilan parodontal.
Cet examen clinique sera complété par la la prise d’empreintes dites « empreintes d’étude » qui seront montées en articulateur. Etape incontournable de cette étude préalable et ceci d’autant plus que l’édentement est important.
Une première analyse concernera la dimension verticale d’occlusion et les rapports interarcades ; on effectuera des mesures précises de l’espace prothétique disponible ; par exemple pour la mise en place d’un implant unitaire standard entre deux dents, la distance mésio-distale nécessaire est de 7 mm. Puis, la réalisation de Cires Ajoutées de Diagnostic (Wax Up) préfigurant la future prothèse sur implants au niveau des dents absentes validera le projet prothétique idéal.
Dans le cadre d’édentement complet, il est déjà possible, à ce stade, d’orienter le traitement vers une prothèse complète fixée ou une prothèse amovible stabilisée.
De manière générale, quand l’édentement est important, il convient de réaliser un essayage esthétique avec de la cire et des dents du commerce montées sur la crête afin de vérifier le soutien de la lèvre du patient et la ligne du sourire, et décider si une fausse gencive ou une greffe osseuse seront nécessaires. Enfin, ces modèles d’étude serviront également à la réalisation d’un guide d’imagerie que le patient portera pour la réalisation du scanner.
Ce guide pourra être transformé en guide chirurgical pour la pose des implants. La méthode la plus utilisée et la moins onéreuse pour fabriquer ces guides d’imagerie est celle qui consiste à réaliser un duplicata du wax up ou du montage esthétique en résine transparente.
Chaque dent correspondant à un emplacement implantaire sera percée au centre de sa face occlusale et selon son plus grand axe.
Cette étape est réalisée en général par le laboratoire de prothèse qui utilisera un paralléliseur et qui fera des puits de 2 à 3 millimètres de diamètre. Ces puits seront ensuite comblés par un matériau radio opaque type gutta percha ou par des tiges métalliques calibrées.
Lorsqu’il s’agit d’édentements partiels, le guide prend appui sur les dents adjacentes, ce qui lui donne une meilleure stabilité lors de l’examen.
Le scanner réalisé avec ce guide en bouche permettra d’étudier la faisabilité du projet prothétique implanto porté et de contrôler la possibilité de mise en place chirurgicale des implants dans la position idéale requise pour la prothèse.
L’évaluation précise du volume osseux, qui est réalisée à ce stade, permet de déterminer le diamètre et la longueur des implants en fonction de la superposition des informations concernant l’axe des futures dents matérialisé par le guide et la crête osseuse dont on peut enfin mesurer l’épaisseur.
Ces guides présentent comme avantage leur simplicité de réalisation et leur faible coût ; ils présentent comme inconvénient leur précision relative.
Il existe également des guides d’imagerie réalisés à partir d’une étude informatique ; pour ce faire, le praticien doit maîtriser l’outil informatique qui lui donnera la possibilité de réaliser un positionnement virtuel des futurs implants sur une reconstruction en trois dimensions, en exploitant au mieux le volume osseux. Ce type de guide a pour avantage d’être extrêmement précis et comme inconvénient son coût élevé et une manipulation informatique avancée.
L’ensemble de ces investigations aboutit à la proposition d’un plan de traitement définitif. Ce dernier est finalisé par un devis et un consentement éclairé, deux documents essentiels, qui, une fois signés par le patient, seront conservés dans son dossier.
Conclusion
Les techniques implantaires ont évolué vers différentes voies au cours de ces dernières années : forme, état de surface des implants permettant de raccourcir les délais de cicatrisation osseuse, maîtrise des greffes osseuses et des matériaux permettant d’élargir le champ des indications, utilisation de l’outil informatique pour l’amélioration de la précision des guides chirurgicaux et l’optimisation des résultats esthétiques.
Mais ces améliorations, qui vont souvent dans le sens d’une augmentation du confort pour les patients, ne doivent en aucun cas nous affranchir des étapes nécessaires à la mise en œuvre d’un traitement pérenne. Pour gagner du temps, il faut parfois savoir en perdre. Une étude préimplantaire préprothétique systématique, si elle augmente le nombre d’étapes en amont, permet de limiter les erreurs et les difficultés au cours de la réalisation du traitement proprement dit et de ce fait réduit le temps de traitement de l’ensemble du projet. Aucun patient ne fera jamais le reproche d’avoir trop étudié son cas avant de proposer un plan de traitement par contre en cas de difficulté c’est toujours l’image du professionnel qui est ternie, perte de confiance ou conflit.
En cas de litige grave, le fait d’avoir respecté un protocole maintenant classique mais qui justifie les taux de succès rapportés dans la littérature, renvoie à l’aléa thérapeutique plus qu’à la faute.
