Face à une demande esthétique croissante depuis ces quinze dernières années, l’industrie a apporté des réponses en proposant des matériaux toujours plus performants, capables de reproduire les caractéristiques optiques et mécaniques de la dent naturelle. Cependant, l’usage de ces nouveaux matériaux est conditionné par le respect d’une méthodologie stricte pour l’obtention de résultats constants et reproductibles. A travers un cas clinique, nous présenteront une démarche thérapeutique : de l’analyse du cas à la mise en place des restaurations esthétiques.
Approche diagnostic : écouter le patient
Préalable à tout traitement et particulièrement à viser esthétique : écouter les doléances du patient.
« Est-ce que l’on peut enlever le noir au-dessus de mes couronnes ? ça fait sale. » L’examen clinique nous permet alors d’objectiver un sourire dysharmonieux marqué par la présence de deux couronnes iatrogènes au niveau de 11 et 21 (Fig. 1 et 2).
Fig. 1 : Situation initiale.
Bien que notre œil nous permet déjà de visualiser le résultat final, il est important de communiquer sur le patient.
La palato-version de ces deux incisives centrales associée à une légère vestibulo-version des incisives latérales accentue l’effet récessif de celles-ci.
Il est alors important de demander au patient ce qu’il pense d’un alignement du secteur antérieur.
Le patient nous donne son accord, mais à condition de ne pas faire d’orthodontie et de préserver les incisives latérales.
Le diagnostic esthétique est réalisé :
- vestibuler les centrales ;
- modifier le zénith (zone la plus haute du collet) de la dent n° 11 pour le rendre symétrique avec la dent n° 21 ;
- restaurer la dominance (longueur et volume) des incisives centrales.
Les corrections à réaliser étant mineures, nous entrerons dans le champ de l’INTEGRATION et non des réhabilitations.
Du diagnostic à la pratique : intérêt du mock-up
Dans la plupart des situations cliniques le projet esthétique est matérialisé par un wax up ; ce dernier est transféré en bouche au moyen d’une clé en silicone afin de visualiser directement en bouche le projet proposé. Dans le cas présent, le patient disposant de peu de temps, deux composites à main levée sur les dents n° 11 et n° 21 ont été réalisés afin d’avoir une idée précise sur les nouveaux rapports des dents antérieures et valider notre projet.
Une fois le composite réalisé, le patient peut se lever et se voir dans un miroir en situation afin de prévisualiser les futures restaurations (Fig. 3).
Une fois le principe validé, nous procédons à l’enregistrement de ce projet par une empreinte. Notre plan de traitement est alors le suivant :
- réhabilitation de la dent 11 et 21 :
- Endodontie : retraitement canalaire
- Odontologie Conservatrice : reconstitutions corono radiculaires collées par tenons fibrés (RCRC)
- Prothèse : Restauration Adhésive en Céramique (RAC)
- redessiner le zénith de la dent n° 11.
Fig. 2 : Les récessions cervicales constituent le motif de la consultation. Fig. 3 : Visualisation du projet esthétique par un mock-up. Fig. 4 : Démontage, retraitement endodontique et restauration corono-radiculaire esthétique.
Procédures opératoires
Les couronnes sont alors déposées et on procède au retraitement canalaire préalable à l’utilisation de restauration adhésive collée. Des reconstitutions corono-radiculaires à base de tenons fibrés sont réalisées afin de s’intégrer dans un concept lumineux où tous les étages de la restauration participent à la circulation de la lumière (Fig. 4).
Une fois celles-ci terminées, nous préparons les dents n° 11 et n° 21 en vue de réaliser des couronnes en vitrocéramiques (Emax press : Ivoclar Vivadent Schaan) en raison de leur propriétés optiques (translucidité).
Cependant, l’analyse faite au niveau des collets révèle une asymétrie incompatible avec une intégration esthétique optimale. L’observation de la dent n° 21 révèle un zénith légèrement distalé en accord avec la norme esthétique alors qu’au niveau de la dent n° 11, ce dernier est en position médiane, ce qui perturbera la forme finale de la restauration.
C’est pourquoi à l’aide d’un bistouri électrique, on recherche une situation de zénith plus distalée et afin de rendre les collets symétriques (Fig. 5).
Fig. 5: Correction par gingivectomie de la position des Zéniths sur les I1.
Les préparations doivent suivre méticuleusement ce nouveau contour afin de stabiliser la gencive dans cette nouvelle position.
Les empreintes puis les provisoires issues du « mock-up » sont réalisées.
Le collage des deux couronnes en Emax Press suit le même protocole que celui de collage de facettes car notre approche est semblable (pâte de collage VitiqueTM, DMG Hambourg).
Ce système représente la solution de choix pour le secteur antérieur (14 – 24) pour différentes raisons :
- biologique : possibilité de coller la restauration restitution d’un ensemble homogène
- biomécanique : le recours au collage renforce les propriétés mécaniques qui en font le substitut amélaire de choix.
- esthétique : seule la translucidité est en mesure de reproduire les caractéristiques de l’émail.
Après essayage de ces deux éléments prothétiques, il faut procéder à la mise en place d’une digue individuelle afin de travailler dans des conditions opératoires optimales pour l’obtention d’une bonne étanchéité (Fig. 6 et 7).
Les étapes de finition terminées, on procède au réglage de l’occlusion.
On peut noter trois points sur les restaurations terminées (Fig. 8) :
- retour de la dominance des incisives centrales ;
- symétrie des collets ;
- intégration parodontale des restaurations due au faible enfouissement des limites en raison des qualités optiques de la vitrocéramique et de l’absence de dyschromie du substrat sous-jacent.
Fig. 6 : 8 Les restaurations céramo-céramiques après collage. Fig. 8 : Esthétique finale.
Conclusion
A condition de respecter la démarche suivante :
- une approche diagnostic,
- un transfert en bouche du projet esthétique,
- une validation de ce dernier par le patient,
- avoir recours à des matériaux biomimétiques (tenons fibrés, composites, céramiques collées),
- méthodologie opératoire stricte,
… il est possible actuellement d’obtenir lors de nos restaurations esthétiques collées un résultat prévisible et reproductible en accord avec les principes de conservation maximales de l’odontologie.
Remerciements au prothésiste Jean-Christophe Allègre (Lyon)
