Les traitements esthétiques sollicitent souvent différentes disciplines pour atteindre un résultat le plus performant possible et tendre à la satisfaction totale du patient et des praticiens. Ainsi, dans le cadre d’un traitement orthodontique chez un jeune patient atteint d’une ou plusieurs microdonties, le travail en collaboration de l’orthodontiste avec le praticien traitant est capital et le Digital Smile Design (DSD®) est un outil de communication facilitant les échanges pour plus de précision.
Figure 1 : situation initiale à l’échelle du visage
Choix de la restauration plan de traitement
La situation clinique suivante intéresse un patient âgé de 24 ans souhaitant améliorer son sourire (fig. 1). Il présente en effet deux microdonties au niveau des dents 12 et 22 (fig. 2). La microdontie est une anomalie de volume caractarisée par une diminution de la taille normale d’une dent. Toute la denture peut être concernée, mais, le plus souvent, seule une ou deux dents isolées sont atteintes. Les incisives latérales et les troisièmes molaires permanentes maxillaires sont les plus affectées. La prévalence globale de ce type de microdontie est de 1,8 % de la population totale selon Hua [1].
Figure 2 : situation intrabuccale au début du traitement orthodontique
La première étape est constituée par la gestion de l’espace, lors du traitement orthodontique, si celui-ci est nécessaire. À cette fin, une excellente communication entre l’orthodontiste et le praticien est indispensable afin d’anticiper la future restauration. Le projet prothétique est en effet capital : quelle que soit la restauration, l’espace disponible doit être respecté et la dent atteinte de microdontie doit être positionnée idéalement dans cet espace disponible en vue de la future restauration. Ainsi, le patient est en cours de traitement orthodontique multibague (Dr Raberin – Lyon) et consulte afin d’envisager la modification future de ses incisives latérales.
Le choix de la restauration esthétique pourra se faire, entre une restauration en composite (directe ou indirecte) et une restauration indirecte adhésive collée (facette) en céramique,selon le gradient thérapeutique [2], l’âge du patient, sa demande et l’expertise du clinicien [3, 4, 5].
Le patient souhaitant une réhabilitation esthétique à long terme, la réalisation de deux facettes en céramique est ici indiquée. L’intégration d’une restauration en céramique au niveau d’une ou plusieurs dents antérieures est une thérapeutique complexe tant pour le praticien que pour le prothésiste. En effet, il convient de recréer une harmonie avec les éléments déjà présents. Les facettes en céramique offrent des résultats esthétiques excellents sur le long terme ; néanmoins, il est capital de bien analyser la situation clinique et de comprendre les demandes et attentes du patient pour le satisfaire.
Une analyse esthétique globale et précise est réalisée grâce à la photographie (avec les photos nécessaires pour le DSD®) [6].
Aujourd’hui, cet élément est incontournable en vue de la réalisation d’un projet esthétique. Ce DSD est aussi un excellent outil de communication. Il permet de tracer aisément sur les différentes photographies les principales modifications à apporter à l’état du patient pour atteindre le projet prothétique imaginé (fig. 3) [7]. Enfin, ce DSD facilite également la communication avec le patient : la simulation permet au patient de se projeter et de s’impliquer dans le traitement.
Figure 3 : digital Smile Design® 1 (DSD1)
Le premier DSD® (DSD 1) (fig. 3) est donc transmis à l’orthodontiste, qui réalise les modifications le plus précisément possible. Six mois après, une consultation de contrôle (DSD 2) (fig. 4) permet de mettre en évidence les modifications réalisées et les légères finitions encore nécessaires avant la dépose des bagues. Enfin un dernier DSD® (DSD 3), sera réalisé après dépose de l’appareil orthodontique afin de transmettre les informations les plus précises au chirurgien pour les gingivectomies et au prothésiste pour la réalisation du wax-up.
Figure 4 : digital Smile Design® 2 (DSD2)
Réalisation clinique
Retouches gingivales
Après la dépose des bagues, une contention par gouttière est réalisée afin de pouvoir réaliser facilement la prothèse. À ce stade, les dents 12 et 22 sont positionnées idéalement au centre de l’espace disponible (fig. 5).
Figure 5 : vue du sourire après dépose du traitement orthodontique
Une nouvelle analyse photographique via le Digital Smile Design (DSD 3) permet de mettre en évidence les problèmes de proportion dentaire nécessitant une retouche au niveau gingivale par gingivectomie et/ou élongation coronaire. Cette étape clinique est réalisée par le Dr. Noharet de façon très précise selon les mesures du DSD® 3 (fig. 6).
Figure 6 : schéma DSD® guidant les futures gingivectomies ou élongations coronaires
Figure 7 : vue intrabuccale après la réalisation des chirurgies gingivales selon le DSD®
Mock-Up
Après cicatrisation gingivale (fig. 7), une empreinte est réalisée pour la réalisation d’un wax-up (Sébastien Mosconi – Oral Design French Riviera) au niveau des dents 12 et 22 selon le DSD 3 (fig. 8).
Figure 8 : Wax-up 12 et 22 réalisé selon le DSD® (Sébastien Mosconi – Oral Design)
Figure 9 : clé en silicone de transfert du Wax-up
Ce wax-up permet de la réalisation d’un mock-up pour validation esthétique du plan de traitement par le patient [8] au moyen d’une maquette en résine transférée en bouche grâce à une clé en silicone. La vaseline est appliquée sur les dents du patient ainsi que sur la gencive environnante, doucement étalée et amincie à l’aide d’un jet d’air et d’une microbrush.
Une résine composite auto-polymérisable bis-acryl (Provi Temp K – A2 Bisico) est injectée dans la clé en silicone puis celle-ci est pressée sur les dents du patient (fig. 9).
Figure 10 : vue intrabuccale mock-up en place
Figure 11: copie d’écran des deux vidéos (avec et sans mock-up)
Le matériau en excès est éliminé facilement en vestibulaire au niveau des découpes de la clé dès le durcissement du composite (fig.10). La résine Bis-acryl est ensuite facilement retirée, en détachant le matériau à l’aide d’une sonde, d’une curette ou d’un autre instrument manuel.
Deux vidéos sont réalisées (avec et sans mock-up) afin de pouvoir montrer au patient la proposition de traitement. Après cet essayage, le patient est donc en mesure de décider s’il convient de poursuivre le traitement définitif (fig. 11).
Préparation des dents 12 et 22
Lors de la séance de préparation, après un relevé de couleur avec notamment l’utilisation de la lumière polarisée (polar Eyes ou Smile lite – Smile capture Bisico) (fig.12) [9], le mock-up diagnostic validé permet de réaliser les préparations dentaires minimalement invasives selon le projet final.
Figure 12 : vue maxillaire vestibulaire en vue polarisée pour le relevé de couleur
Ces préparations sont réalisées directement au travers du mock-up [10] pour s’assurer des bonnes épaisseurs de préparations pour la réalisation dans cette situation de facettes en céramique feldspathique. Une fraise « trois boules » diamantée (kit de préparation pour facette – Bisico) est utilisée en premier lieu afin de créer des rainures horizontales dans le mock-up (fig. 13).
Figure 13 : vue vestibulaire : Préparation pour facette – étape 1
La pénétration de la fraise respecte l’épaisseur nécessaire (0,5 mm) pour le prothésiste ainsi que la double courbure vestibulaire. Une préparation de 1 mm du bord libre final des restaurations est également réalisée.
Une fois les rainures effectuées, leur fond est marqué à l’aide d’un critérium. A ce stade, le mock-up est retiré. Un fil de rétraction est mis en place afin de protéger les tissus mous (fig. 14).
Figure 14 : vue vestibulaire : Préparation pour facette – étape 2
Les zones où les dents sont marquées par le critérium, doivent être réunies à l’aide d’une fraise diamantée cylindro-conique. La zone cervicale est ensuite préparée tout en gérant les zones proximales (zones toboggan) selon le projet esthétique.
Des clés en silicone permettent de vérifier la réduction tissulaire effectuée et ainsi, de respecter le projet prothétique (fig. 15 et 16) [11].
Figure 15 : vue vestibulaire : Préparation pour facette – étape 3 et contrôle de la préparation
Figure 16 : vue occlusale : Contrôle de l’épaisseur de la préparation
Une empreinte en silicone (silicone S1/S2-Bisico) double mélange est réalisée avant de remettre en place le mock-up permettant d’assurer la temporisation : après une goutte d’acide orthophosphorique, une goutte de de bonding, la clé est chargée de résine bis-acryl (Provitemp A2) et pressée sur les dents du patient. L’empreinte est transmise au laboratoire Oral Design French Riviera pour la réalisation de deux facettes en céramique feldspathique.
Collage des deux facettes en céramique sur les dents 12 et 22
La première étape est la dépose des facettes provisoires et l’essayage des facettes en céramique l’aide d’une pâte try-in colorée adaptée au choix de teinte afin de valider le résultat avec le patient avant le collage (EnaCem Try in UD1 Micerium) (fig.17). La validation de l’adaptation est également indispensable avant d’entreprendre le collage. Dans la situation clinique présente, une colle à base de composite de restauration réchauffée est choisie (HRI UD0,5 Micerium et réchauffeuse Ena Heat Micerium – Bisico). Le collage est réalisé de manière unitaire (facette par facette).
Figure 17 : essayage des deux facettes feldspathique avec try-in coloré
La mise en place unitaire est aussi autorisée car le positionnement des facettes est assez simple et stable : il y a peu de risques de malposition de facette.
Figure 18 : collage des facettes : préparation dentaire
Après mise en place du champ opératoire (Digue Nic Tone épaisseur Fine Bisico) et d’une ligature (Fil dentaire ENA Oral Care Ptfe Micerium) autour du clamp (Hu Friedy 212), la facette est de nouveau essayée avant la préparation de celle-ci et du support selon le protocole suivant [11]:
Préparation dentaire (fig.18)
- Micro-sablage délicat à l’oxyde d’alumine à 27 microns (Sableuse Dentoprep Bisico),
- Application de l’acide orthophosphorique (UniEtch – Micerium) sur l’émail et sur les zones de scellement dentaire pendant 30 secondes,
- Rinçage et séchage,
- Application du bonding (All Bond 2) au dernier moment sans polymérisation,
Préparation de la facette en céramique feldspathique (fig. 19)
- Application d’acide fluorhydrique 10% pendant 70 secondes (Porcelain Etchant 9.5 %) (fig. 32),
- Rinçage long à l’aide d’eau puis d’air et d’eau et séchage fort,
- Application de silane pendant 60 secondes et séchage (Bis-Silane),
- Application du bonding (All Bond 2) non polymérisé sur la facette au dernier moment.
Le collage des facettes est donc réalisé à l’aide de composite de restauration réchauffé mis en place dans la facette uniquement.
Figure 19 : collage des facettes : préparation de la céramique
La facette est appliquée sur la préparation, les excès de colle sont retirés à l’aide d’une sonde et de fil dentaire. Chaque facette est ensuite polymérisée sous pression pendant 40 secondes par face.
Une dernière polymérisation sous glycérine est réalisée au niveau des joints. Les excès persistants après polymérisation sont retirés à l’aide d’une lame 12 de bistouri.
Une fois les deux facettes collées, l’occlusion est ensuite réglée puis validée en statique et en dynamique. Un contrôle est enfin réalisé à 2 mois (fig. 20 à 22).
Figure 20 : vue du sourire lors du contrôle à 2 mois
Figure 21 : vue intrabuccale lors du contrôle à 2 mois
Figure 22 : portrait lors du contrôle à 2 mois
Conclusion
La réhabilitation d’incisives latérales conoïde chez un jeune patient nécessite une excellente communication entre le chirurgien-dentiste prosthodontiste, l’orthodontiste, et ici le periodontiste afin de construire au mieux le projet esthétique (analyse clinique et informatique). Le DSD® est d’une aide capitale en ce sens pour améliorer la communication et la rendre plus précise entre les différentes disciplines de traitement. Les deux premiers DSD® ont ainsi permis de réaliser les finitions orthodontiques au plus proche du projet final pour les facettes. Le DSD® 3 a permis tant la réalisation précise des chirurgies gingivales que la réalisation du wax-up par le laboratoire. Ainsi le résultat final n’est tout sauf hasard, il est le fruit d’un travail d’équipe avec une analyse en amont, d’une réalisation laboratoire de grande qualité et une application rigoureuse des protocoles de préparation et de collage des facettes en céramique.
Bibliographie
1. Hua F, He H, Ngan P, Bouzid W. Prevalence of peg-shaped maxillary permanent lateral incisors: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013 ; 144 (1) : 97-109.
2. Attal JP, Tirlet G. Le gradient thérapeutique: un concept médical pour les traitements esthétiques. Info dent 2009; 91 (41/42) : 2561-2568.
3. Ayca DI, Emrah A. Direct restorative treatment of peg-sha- ped maxillary lateral incisors with resin composite, a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 93: 526-529.
4. Demarco FF, Collares K, Coelho-de-Souza FH et al. Anterior composite restorations: A systematic review on long-term survival and reasons for failure. Dent Mater 2015 Aug 21.
5. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers : a review of the literature. J Dent 2000 ; 28 (3) : 163-177. Review.
6. R. Noharet, M. Clément. Communication digitale en odontologie : rigoureusement indispensable ! Les cahiers de prothèse n° 173 du 01/03/2016.
7. Noharet R, Clement M, Gaillard C, Coachman C. Analyse diagnostique d’un traitement esthétique: Digital Smile Design. L’information dentaire n°22-3 juin 2015: 18-21
8. Noharet R, Clément M, Jurado M, Le Lausque J, Dudouit L, Viennot S. Projet prothétique et utilisation du mock-up : des facettes à l’implantologie. Stratégie Prothétique. Vol. 15 n° 2 – Mars – Avril 2015.
9. Clara Marcoux, Marie Clément, Renaud Noharet. Analyse chromatique en vue d’une restauration esthétique antérieure. Intérêts de la lumière polarisée ID n° 36/37 Vol.97 – 21 octobre 2015
10. Gurel G. The science and art of porcelain laminate veneers. Chicago: Quintessence publishing 2003
11. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures, approche biomimétique. Quintessence International.05/2003Coordonnées :
Dr Marie CLEMENT
8 avenue Maréchal Foch – 69006 LYON
