Introduction
Lorsqu’il est établi que le comblement par filler constitue le traitement approprié, le choix de la substance à utiliser doit être adéquat. Dans leur activité, l’acide hyaluronique est le filler que les chirurgiens-dentistes ont la capacité d’injecter dans la région péri-buccale.
C’est un filler résorbable. Sa durée relativement courte (6 à 12 mois) nécessite de nouvelles injections pour l’entretien du résultat. Cela ne nous semble pas être un inconvénient : en effet, il s’agit d’une solution à un instant « t », et les processus de vieillissement continuant, la mise en place de produits de comblement permanents qui ne seront plus adaptés dans le temps n’a pas de sens.
Il est essentiel d’effectuer un bref exposé des rançons normales telles que les hématomes, les nodules et le gonflement, ainsi que d’avoir une discussion, avant le traitement, sur les possibles événements indésirables.
Les hylanes
L’acide hyaluronique est un glycosaminoglycane qui va hydrater et redonner du volume au derme. Sur le marché de la beauté, on le retrouvera sous une forme libre (non réticulée), et réticulée. La réticulation consiste en l’augmentation des liaisons entre les chaînes d’acide hyaluronique. Elle augmente la durée de vie de la molécule en retardant sa dégradation par les hyaluronidases, et augmente sa viscosité.
Contre-indications
Les seules contre-indications à l’injection d’acide hyaluronique sont :
- une précédente réaction à l’injection d’un filler
- l’injection d’un produit non résorbable dans une région à traiter, même plusieurs mois ou années auparavant ; une réaction inflammatoire risquerait d’apparaître, et son imputabilité serait difficile à préciser
- un contexte psychologique difficile, qui doit inciter à faire montre de la plus grande prudence : patient anxieux, méfiant envers le produit injecté, présentant de multiples soins esthétiques avec une notion d’insatisfaction
- des contre-indications évidentes, plutôt d’ordre éthique que médical : patient sous immunosuppresseurs, en cours de chimiothérapie, présentant des pathologies auto-immunes graves et lourdement traitées, grossesse, allaitement
On sait qu’il existe avec les hylanes d’origine bactérienne un petit risque de réaction allergique retardée, rapportée dans moins de 1 % des cas (1). Il ne semble cependant pas nécessaire de réaliser de façon systématique un test cutané (2) en dehors de contre-indications médicales relatives : allergie aux protéines de l’œuf, à la lidocaïne, granulomatoses, pathologies auto-immunes (thyroïdite, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, sclérodermie, lupus…) (1). Une collaboration avec le médecin interniste responsable du patient pourra être nécessaire. Le test sera réalisé par l’injection intradermique de 0,1 ml du produit à la face antérieure du bras non dominant.
Il sera renouvelé 15 jours après en un autre site. Il est possible dans ce cas de conserver le produit ouvert au réfrigérateur pour la seconde injection du test (3).
Le patient sera revu 72 heures après chaque injection et à 1 mois. L’absence de réaction positive autorisera l’injection 6 semaines après. Au contraire, la présence d’une réaction cutanée sera une contre-indication définitive à cette injection. La réaction s’estompera spontanément plus ou moins rapidement (15 jours à 3 mois) (4).
Un traitement par anti-vitamine K, antiagrégants plaquettaires, aspirine ou héparine ne semble pas être une contre-indication. Il faudra s’assurer de l’information du patient et de son acquisition du risque plus important d’ecchymoses et de petits hématomes. Une injection douce et l’utilisation de canules atraumatiques seront indispensables afin de réduire ce risque. Il en est de même pour la notion d’herpès labial. Celui-ci est à rechercher à l’interrogatoire, mais son existence passée ou sa présence ne semble pas gêner l’injection.
D’après notre expérience, il n’y a pas eu de poussée ou de flambée après injection. Par prudence, on peut repousser la séance ou proposer un traitement prophylactique entourant l’injection.
Liste (Tableau 1)
Nous proposons une liste non exhaustive d’acides hyaluroniques dont la sélection repose sur la garantie de production, leur sécurité d’emploi, leur fiabilité en terme d’efficacité et durabilité, et notre expérience personnelle. Le marquage CE garantit la sécurité du produit au niveau fabrication et matériau mais ne permet pas de présumer de sa tolérance in situ à court et/ou à long terme. Il faudrait éventuellement envisager, à nouveau, un dossier d’AMM. Certains d’entre eux contiennent de la Lidocaïne. L’intérêt de cet ajout n’est pas de diminuer la douleur lors de l’injection, mais plutôt d’améliorer le confort post-injection, une fois que son action sera efficace.
Les réactions secondaires
Elles peuvent survenir après l’injection d’acide hyaluronique : elles sont rares eu égard au nombre de patients traités.
Les réactions immédiates :
- hématomes punctiformes
- érythème ou œdème
- inconfort durant les premières heures dû à la présence de l’implant ; ces réactions fréquentes et transitoires disparaissent dans les 48 à 72 heures suivant le traitement
Les réactions semi-retardées :
- au niveau des lèvres, 12 à 24 heures après l’injection, il peut apparaître un œdème inflammatoire, sensible, parfois important, pouvant persister jusqu’à 1 semaine et justifiant l’application d’un corticostéroïde local ; il disparaît toujours sans séquelle et ne doit pas être confondu avec une réaction d’intolérance de type hypersensibilité retardée
- au niveau de la région labio-mentonnière et du sillon naso-génien, on peut observer une coloration bleue qui s’efface en 3 à 6 mois et repousse toute nouvelle injection sur le même site avant sa disparition complète
Les réactions retardées :
- érythèmes, et granulomes, violacés et indurés, pseudo-kystiques et/ou purulents ; ils apparaissent une à quatre semaines après l’injection, parfois même après plusieurs mois ou même après plusieurs séances d’injections (5, 6) ; leur traitement doit être instauré le plus vite possible : dès leur apparition, il faut prescrire un corticoïde local et le plus souvent oral pendant 15 jours ; la résorption est rapide (3 semaines à quelques mois) et la restitution ad integrum est toujours totale
- réaction d’hypersensibilité retardée (HSR)
- réactions locales à type de granulome à corps étranger
- réactions inflammatoires non spécifiques
Chaque effet secondaire doit être déclaré par le médecin, au laboratoire fabriquant et à l’AFSS-PS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé – département matério-vigilance) afin que l’on connaisse de façon plus précise les effets délétères de chaque type de produit, leurs aspects cliniques et leur évolution dans le temps.
Les produits non dégradables peuvent entraîner l’apparition très tardive de granulomes de très longue durée ou même parfois définitifs, source de gênes physique et morale considérables et non prévisibles par les tests intradermiques.
Pour cette raison, il semble justifié de préférer l’utilisation de produits dégradables, dont l’acide hyaluronique fait partie, qui, malgré leur relative courte durée de vie in situ apportent aux patients sécurité, satisfaction physique et psychologique.
Techniques d’injection
Préparation
L’injection d’acide hyaluronique est un acte qui doit bénéficier de toutes les mesures de sécurité pour le patient, même si la richesse de la vascularisation de la face diminue le risque infectieux. Le démaquillage du visage et la désinfection locale (antiseptique incolore type Chlorhexidine®) sont des étapes indispensables.
Le lavage des mains et l’utilisation d’un matériel stérile (gants, champs de table, compresses, aiguilles et canules) sont les moyens matériels que le chirurgien doit mettre à disposition pour la réalisation du traitement. Pour certains, le port du masque est une habitude. Nous conseillons aussi d’utiliser un miroir : lorsqu’un côté sera traité, le patient pourra apprécier le résultat en comparant avec le côté controlatéral. Il aura aussi l’avantage d’impliquer le patient dans le traitement, de le remotiver et de participer au rôle antalgique par la satisfaction obtenue.
Anesthésie
L’anesthésie locale est réalisée sur les zones à traiter par l’application cutanée en couche épaisse d’une crème type Emla® 5 %, 30 à 60 minutes avant. Elle peut être optimisée par une préparation pharmaceutique pour application cutanée de Lidocaïne à 30 %. Celle-ci est répartie par le chirurgien ou son assistante 15 à 20 minutes avant le geste.
Dans certaines circonstances, face à un patient hypersensible ou pusillanime, on pourra réaliser une anesthésie tronculaire. L’inconvénient que l’on relèvera est double :
- d’abord le relâchement musculaire secondaire est responsable au niveau de la lèvre supérieure d’une ptose et d’un effacement du sillon naso-génien par parésie des muscles releveurs de la lèvre ; au niveau de la lèvre inférieure, la diffusion de l’anesthésiant à l’orbiculaire participera à la diminution du pli d’amertume
- ensuite, l’injection de ces volumes participera à l’effacement de ces mêmes sillons
Pour ces raisons, en pratique, l’anesthésie locale cutanée semble suffisante. Nous préférons plutôt, lorsque cela se révèle nécessaire, anesthésier le point d’entrée de la canule par une injection intra-dermique de 0,1 ml de Xylocaïne à 1 ou 2 %, à l’aide d’une fine aiguille de seringue à insuline. La pénétration de l’aiguille pour la réalisation du pré-trou sera alors imperceptible, et l’angoisse du patient, suscitée par l’injection, sera amplement atténuée et sa confiance gagnée.
Techniques
L’injection est réalisée à l’aide d’une aiguille ou d’une canule du diamètre le plus petit autorisant le passage du gel d’acide hyaluronique. En fonction de sa viscosité, il faudra bien sûr augmenter le calibre interne.
La canule a une longueur variable selon son diamètre, et son extrémité présente un bout mousse qui repousse les éléments vasculaires, nerveux et musculaires de façon douce.
Les avantages de son utilisation sont :
- pour le patient : une limitation du nombre de points de poncture, une diminution de la symptomatologie douloureuse et du risque d’hématomes et d’ecchymoses ; l’inconfort occasionné sera celui du bruit ressenti par la rupture des septi sous-cutanés
- pour le chirurgien : la possibilité de réaliser une pré-dissection à l’injection, libérant l’espace ou l’implant doit être déposé, et la rupture des tracti fibreux fixant les sillons ; accessoirement, on notera la possibilité de traiter plusieurs zones à partir d’un seul point d’entrée
Aiguille ou canule, nous ne ferons pas l’apologie de l’une ou l’autre technique. Chacune a sa place en fonction de ce que l’on souhaite réaliser.
À l’aiguille, l’injection est réalisée de façon répétée, en retro-traçant ou en bolus. Il n’est pas indiqué de réaliser de pré-dissection en raison du risque traumatique.
La profondeur d’injection est intradermique ou sous-dermique (les notions de sous-dermique superficiel ou profond ne semblent pas convenir pour la région péri-buccale ou le tissu sous-cutané est pauvre). De multiples ponctures sont donc nécessaires.
Pour la canule, il est nécessaire de réaliser un pré-trou à l’aiguille. Celle-ci doit être de même calibre (ou supérieur) que la canule. Elle doit pénétrer jusqu’aux tissus sous-cutanés et être laissée en place quelques instants afin d’éviter la coaptation lors de son retrait.
La canule, lors de son introduction doit conserver l’axe de l’aiguille. Il est alors possible de réaliser une pré-dissection par des allers-retours qui vont rompre les adhérences. L’implant sera alors déposé en rétrotraçant dans la loge créée. Il est aussi possible de déposer un bolus lorsque l’on est sûr de la position de l’extrémité de la canule.
Traitements
Traitement des lèvres
On utilise les acides hyaluroniques dans les lèvres pour : redéfinir les contours, valoriser leur volume et traiter les rides du plissé soleil.
La technique linéaire rétro-traçante est utilisée pour l’implantation dans la majeure partie des injections dans la lèvre.
Une seringue est suffisante pour le traitement initial de deux lèvres, avec une retouche réalisée deux à quatre semaines plus tard. L’augmentation dure de quatre à six mois après un ou deux traitements, bien que chez certains patients, l’amélioration soit conservée entre six et neuf mois.
En ce qui concerne les lèvres, leur anesthésie est difficile à obtenir, certains proposent la réalisation de périapicales multiples.
Les contours (Fig. 1a)
La définition de l’ourlet s’obtient par une injection le long de la bordure du vermillon. L’injection est très superficielle. Elle peut être réalisée à la canule, en rétro-traçant, le pré-trou étant placé à la partie latérale, ou à l’aiguille, nécessitant plusieurs ponctures.
Le philtrum et l’arc de Cupidon sont redéfinis à l’aiguille : la crête philtrale est saisie entre deux doigts, la piqûre se fait à la jonction lèvre blanche-lèvre rouge et l’aiguille est introduite jusqu’à la garde pour atteindre le pied de la columelle. L’injection est rétro-traçante.
Pour amener une courbure, il faut diminuer la quantité de l’implant sur le tiers médian du philtrum, que ce soit en accélérant le retrait de l’aiguille ou en diminuant la poussée. L’arc de Cupidon se traite de la même façon.
Le volume (Fig. 1b)
L’augmentation du volume des lèvres a gagné en popularité à un point tel qu’il s’agit actuellement de l’intervention la plus demandée dans le domaine du comblement.
Afin d’éviter tout risque de traumatisme de l’artère labiale, nous préférons utiliser une canule. L’injection se fait dans le corps de l’orbiculaire, en rétro-traçant.
Lorsqu’une augmentation du volume de la lèvre est souhaitée, la mise en valeur de la bordure du vermillon est suivie par une injection dans la muqueuse même. Des quantités globalement équivalentes de matériau sont normalement utilisées pour la mise en valeur du bord de la lèvre et l’augmentation du volume (par exemple, une demi-seringue chacune). Il est préférable de demander au patient de revenir pour une retouche une à deux semaines plus tard plutôt que de risquer une sur-correction en essayant sans cesse d’« égaliser » les deux côtés.
Le plissé soleil (Fig. 1c)
Le traitement des rides verticales des lèvres cutanées supérieures et inférieures est une demande fréquente qui peut être amélioré par un comblement à l’aide d’un acide hyaluronique peu réticulé.
C’est un des signes de vieillissement les plus difficiles à corriger, parce que le résultat n’est jamais totalement satisfaisant. Chaque ride est traitée une par une, à l’aiguille, en intradermique et rétro-traçant. Il faut éviter de trop remplir cette région par la correction de toutes les plicatures, qui aura un effet d’éversion inesthétique de la lèvre blanche.
Cependant, lorsqu’un patient est également intéressé par une amplification des lèvres, il est préférable de commencer par cette dernière dans la mesure où de nombreuses rides radiales sont susceptibles d’être atténuées en raison de leur effacement dû au volume accru du vermillon adjacent.
Traitement des sillons
L’anesthésie cutanée est en règle générale suffisante.
Les sillons naso-géniens (Fig. 2)
La réalisation du pré-trou se fait à sa partie basse, à une distance assurant le traitement de la totalité du sillon.
Le temps de pré-dissection est indispensable pour rompre toutes les adhérences de celui-ci. L’injection est rétro-traçante. Un second pré-trou, au-dessus du sillon permet selon la même technique d’assurer un maillage efficace pour son comblement.
Pour des sillons peu marqués, limités à une dépression à sa partie supérieure prés de l’aile du nez, une injection d’un bolus à l’aiguille peut suffire. L’injection doit être douce, et il est rapporté quelques complications : il n’est pas impossible de léser une branche alaire de la faciale et de se retrouver avec un hématome rapidement expansif. La compression bi-digitale intra et extra-buccale pendant 10 minutes et l’application de glace permettra de stopper l’hémorragie. La réalisation d’une anesthésie tronculaire aura un but antalgique.
Fig. 2 : traitement des sillons naso-géniens
Les plis d’amertume (Fig. 3a et 3b)
Lorsqu’ils sont peu marqués, mais que la commissure est tombante, une injection rétro-traçante à l’aiguille, partant de l’extrémité du bord inférieur de celle-ci et dirigée dans l’axe de la lèvre peut apporter un soutien qui la relèvera. On peut la répéter en dessous, de façon parallèle si cela est nécessaire.
S’ils sont plus marqués, on peut aussi utiliser la même technique, à la canule, que pour le sillon naso-génien. L’injection peut également se faire sous forme d’un bolus, à l’aiguille, dans la fosse mandibulaire.
Fig. 3a et 3b : traitement des plis d’amertume
Traitement du menton (Fig. 3c)
Il se fait à l’aiguille. La projection peut-être améliorée en injectant un bolus. Bien que les implants permanents et les ostéotomies représentent les interventions chirurgicales de référence pour ce qui est de la projection du menton, l’utilisation d’un filler permet de créer un menton plus proéminent, bien que temporaire. Cet emploi peut également s’avérer utile pour permettre au patient de déterminer s’il souhaite réellement une chirurgie définitive.
Le sillon labio-mentonnier peut être comblé par une injection rétro-traçante à l’aiguille. Un soutien est apporté à la lèvre inférieure par une injection régulière verticale en échelle sur sa longueur.
Fig. 3c : soutien de la lèvre inférieure
Conclusion
Nous savons donc :
- que l’injection d’acide hyaluronique est un geste à la portée technique d’un chirurgien-dentiste, à condition d’avoir reçu la formation adéquate
- que cela représente chez les patients un réel intérêt en terme de service médical rendu
- qu’il est autorisé à les réaliser dans un cadre tout à fait légal et avec une obligation de moyen renforcée
- que les assurances couvrent ces praticiens concernant cette activité (et cela prouve bien qu’ils en ont la compétence) Il reste à définir une organisation réglementaire.
Celle-ci impose au chirurgien-dentiste de demander auprès de sa compagnie d’assurance une extension de Responsabilité Civile Professionnelle pour ces injections, absolument indispensable à la pratique de cette activité, de réaliser un devis, d’apporter une information claire, complète et comprise sur les modalités et risques, de s’aider pour cela par un consentement éclairé et de justifier d’une formation à ces techniques.
Il est par ailleurs recommandé de réaliser deux consultations à 48 h d’intervalle minimum avant injection, pour pouvoir justifier d’un délai de réflexion suffisant et de l’acceptation du devis.
Les photos avant et après injection, de face, profil, ¾ droit, ¾ gauche, nous paraissent indispensables du point de vue légal mais également pour l’information et le suivi des patients.
Les numéros de lot (traçabilité des produits) doivent être consignés dans le dossier médical et également fournis au patient.
Il sera tout à fait indiqué de programmer une consultation de contrôle 15 jours après l’injection pour justifier d’un suivi et de la capacité donnée au patient à d’éventuelles retouches.
Bibliographie
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2. Lowe NJ. Textbook of Facial Rejuvenation. London : Martin Dunitz, 2000
3. Bellew SG, Caroll KC, Weiss RA, et al. Sterility of stored non animal, stabilized hyaluronic acid gel syringes after patient injection. J Am Acad Dermatol 2005 ; 52 : 988-90
4. Lowe NJ, Maxwell CA, Lowe PL et al. Hyaluronic acid skin fillers : adverse reactions and skin testing. J Am Acad Dermatol 2001 ; 45 : 930-3
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