La CFAO directe permet la réalisation de restaurations prothétiques au cours d’une séance unique. Ces techniques sont de plus en plus largement mises en œuvre dans les cabinets dentaires et centres de soins universitaires chez les patients adultes. Pourtant, la CFAO directe présente également des avantages qui peuvent être exploités chez l’enfant ou l’adolescent. L’objectif de cet article est de mettre en avant ces apports dans la prise en charge des jeunes patients, notamment devant des atteintes traumatiques ou des pathologies de structures amélo-dentinaires.
La CFAO (Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur), qui connaît un essor formidable, permet de fournir des restaurations prothétiques esthétiques, durables et biocompatibles. Que ce soit dans ses différentes versions (directe, semi-directe ou indirecte) ses mises en oeuvre ont été bien décrites chez l’adulte et sont pratiquées de plus en plus largement dans l’exercice quotidien. En revanche, chez l’enfant, les restaurations directes par amalgames, CVI ou composites voire les coiffes préformées sont préférées et l’usage de la CFAO reste encore peu documenté.
Spécificités en pédodontie
La dentisterie pédiatrique présente certaines particularités liées à l’âge du patient et à l’immaturité potentielle de la dent. Mais il s’agit également d’apporter des solutions thérapeutiques conservatrices face à diverses malformations dentaires.
L’anxiété et la coopération
Les soins dentaires peuvent être des situations anxiogènes et stressantes pour un enfant et parfois entrainer un manque de coopération pouvant nuire à la qualité finale de la restauration ou à la réalisation du soin (1).
La dent permanente immature
La dent permanente immature n’a pas terminé son éruption sur l’arcade.
Elle présente une chambre pulpaire large, une édification radiculaire incomplète et un apex ouvert. Le but des traitements conservateurs mis en œuvre sera de préserver la vitalité pulpaire pour permettre l’édification radiculaire et l’apexogenèse (2).
Les malformations dentaires
Il est possible d’être confronté à des malformations dentaires parmi lesquelles on peut citer l’amélogenèse imparfaite, la dentinogenèse imparfaite et l’hypominéralisation des molaires et des incisives (MIH).
L’amélogenèse imparfaite et la dentinogenèse imparfaite ont une cause génétique. La MIH quant à elle, est d’origine inconnue. Des facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux semblent intervenir (3,4). Ces malformations entrainent une susceptibilité à la carie et sont à l’origine de sensibilités thermiques exacerbées, handicapantes lors de l’alimentation et du brossage des dents. On rapporte également une inflammation pulpaire chronique, rendant l’anesthésie difficile. Le préjudice esthétique est variable en fonction de la sévérité de l’atteinte. On observe souvent des discolorations, des pertes de translucidité de la dent et des tâches pouvant aller du jaune au marron voire au bleu violet. De plus, l’émail de mauvaise qualité, a tendance à se fracturer spontanément et n’offre pas un bon support de collage (3,5).
Intérêts de la CFAO en pédodontie
Economie tissulaire et esthétique
Le principe de conservation tissulaire maximale avec des préparations a minima s’impose aujourd’hui comme référence pour la restauration des dents pulpées ou dépulpées. Le développement des techniques indirectes adhésives collées tend à répondre à ce principe de base (6).
L’intégration esthétique est performante par l’emploi de matériaux cosmétiques céramiques ou composites.
Ces qualités esthétiques et d’économie tissulaire sont intéressantes chez le patient jeune qui sera amené sûrement à refaire ces restaurations à l’âge adulte. Elles évitent un délabrement amélo-dentinaire précoce, garantissent une esthétique satisfaisante, préservent la vitalité pulpaire et donc la durée de vie de la dent sur l’arcade (7).
Ergonomie et gestion du stress
La prise d’empreinte optique et la réalisation du soin dans la séance (CFAO directe) permettent de limiter le stress et l’anxiété. S’ajoute un côté ludique et pédagogique pour l’enfant et ses parents qui peuvent visualiser les étapes de conception et de fabrication des restaurations qui seront ensuite mises en bouche.
Matériaux utilisés
Les restaurations peuvent être réalisées dans des blocs de céramique vitreuse (feldspathique ; vitrocéramique ; vitrocéramique renforcée), de résine composite ou de matériaux hybrides. Le choix du matériau de restauration se fera en tenant compte de ses propriétés mécaniques mais aussi du type de restauration souhaitée et de la préparation plus ou moins importante du support dentaire.
Chez l’enfant (comme chez l’adulte), on recherchera la préparation la plus conservatrice possible, permettant une éventuelle réintervention ultérieure et respectant les critères esthétiques ainsi que la santé parodontale à long terme.
Les céramiques vitreuses feldspathiques et vitrocéramiques “renforcées”
Elles représentent un matériau de choix pour la réalisation de couronnes unitaires. Leur taux de survie à trois ans est meilleur que celui des résines composites et elles sont beaucoup plus résistantes à l’usure provoquée par les cuspides antagonistes (8). Ces restaurations demandent une préparation du support dentaire globalement plus importante que pour des restaurations en composite. Elles restent tout de même plus conservatrices en tissu sain qu’une préparation classique pour couronne CCM (9). De plus, elles ont une grande stabilité de teinte dans le temps, contrairement aux résines composites qui peuvent se colorer (10).
Les résines composites et hybrides
Les restaurations en résine composite permettent notamment de réaliser des facettes vestibulaires ou occlusales ultrafines avec des bords très lisses et réguliers (excellente usinabilité), ce que n’autoriserait pas la céramique à épaisseur égale (9). Les blocs de résine composite, moins abrasifs que la céramique vis-à-vis de l’émail de la dent antagoniste, peuvent également être utilisés pour la réalisation d’onlays postérieurs.
Cependant la vitesse d’usure de ces restaurations face aux forces occlusales est plus élevée, diminuant leur durée de vie en bouche (11). Au niveau esthétique, un grand choix de teintes est disponible, mais le maquillage reste plus limité que celui des céramiques.
Cas clinique n°1
Enfant de 8 ans ayant subi un traumatisme sur la 31 entrainant une fracture coronaire allant du tiers moyen au tiers cervical de la dent et une nécrose pulpaire (figure 1). Après traitement endodontique, une facette en céramique feldspathique (Vita Blocs) a pu être réalisée avec le système CEREC®.
Le collage de la restauration est fait sous digue. Le support dentaire est mordancé classiquement à l’acide orthophosphorique, avant mise en place du système adhésif. La restauration est enfin assemblée avec un composite de collage dual (figure 2).
Figure 1 : fracture de 31 et nécrose pulpaire ayant nécessité le traitement endodontique Figure 2 : restauration en place (facette céramique, VitaBloc MarkII), respectant les critères esthétiques et fonctionnels
Cas clinique n°2
Enfant de 8 ans atteinte de MIH sur laquelle il a été décidé de réaliser des onlays en céramique feldspathique (Vita Blocs) sur les dents de 6 ans avec le système CEREC® (l’exemple illustré ici est celui de la dent 36 (figures 3 et 4)).
Dans ce cas, le substrat dentaire est déprotéinisé à l’hypochlorite de sodium à 5% avant les étapes de collage selon le même protocole que le cas précédent.
Cas clinique n°3
Enfant de 11 ans souffrant d’amélogénèse imparfaite (d’anciens composites sont présents sur 11, 12, 21 et 22) (figure 5). Les préjudices esthétiques et fonctionnels seront traités par des facettes ultrafines (0,6 mm) usinées en résine composite (Cerasmart GC) avec le système CEREC®. Les préparations dentaires sont réalisées à minima afin de conserver le maximum de tissu sain (figure 6).
La procédure de collage comprend ici au préalable un sablage des pièces prothétiques (alumine à 27 μm) et une déprotéinisation de la surface dentaire. On note à 15 jours une fermeture du diastème entre 11 et 21 (figure 7 après la pose, figure 8 à 15 jours) vraisemblablement due au changement dans la répartition des forces musculaires appliquées sur les dents.
Figure 5 : enfant de 11 ans souffrant d’amélogénèse imparfaite (d’anciens composites sont présents sur 11, 12, 21 et 22) Figure 6 : préparations dentaires à minima pour facettes composites (Cerasmart GC) Figure 7 : résultat obtenu le jour de la pose Figure 8 : résultat obtenu 15 jours après la pose
Conclusion
A travers ces cas cliniques, nous avons pu voir que la CFAO trouve ses applications en pédodontie sur des dents permanentes plus ou moins immatures.
Les possibilités offertes par les matériaux usinables permettent d’apporter des réponses fonctionnelles, esthétiques et rapides à des situations cliniques handicapantes pour ces jeunes patients, en respectant les principes actuels d’économie tissulaire.
Il faut cependant s’assurer de la faisabilité clinique et notamment de la coopération de l’enfant et des parents avant d’entamer le traitement.
Bibliographie
1. Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic review of the effect of dental staff behaviour on child dental patient anxiety and behaviour. Patient Educ Couns. 2011;85(1):4-13.
2. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent. 2008;30(7 Suppl):170-4.
3. Tahmassebi JF, Day PF, Toumba KJ, Andreadis GA. Paediatric dentistry in the new millennium: 6. Dental anomalies in children. Dent Update. 2003;30(10):534-40.
4. Jeremias F, Koruyucu M, Kuchler EC, Bayram M, Tuna EB, Deeley K, et al. Genes expressed in dental enamel development are associated with molar-incisor hypomineralization. Arch Oral Biol. 2013;58(10):1434-42.
5. Crombie FA, Manton DJ, Weerheijm KL, Kilpatrick NM. Molar incisor hypomineralization: a survey of members of the Australian and New Zealand Society of Paediatric Dentistry. Aust Dent J. 2008;53(2):160-6.
6. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22(3): 241-9.
7. Nejatidanesh F, Amjadi M, Akouchekian M, Savabi O. Clinical performance of CEREC AC Bluecam conservative ceramic restorations after five years-A retrospective study. J Dent. 2015;43(9):1076-82.
8. Vanoorbeek S, Vandamme K, Lijnen I, Naert I. Computer-aided designed/computer-assisted manufactured composite resin versus ceramic single-tooth restorations: a 3-year clinical study. Int J Prosthodont. 2010;23(3):223-30.
9. Tsitrou EA, van Noort R. Minimal preparation designs for single posterior indirect prostheses with the use of the Cerec system. Int J Comput Dent. 2008;11(3-4):227-40.
10. Acar O, Yilmaz B, Altintas SH, Chandrasekaran I, Johnston WM. Color stainability of CAD/CAM and nanocomposite resin materials. J Prosthet Dent. 2016;115(1):71-5.
11. Zhi L, Bortolotto T, Krejci I. Comparative in vitro wear resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic materials. J Prosthet Dent. 2016;115(2):199-202.
