Les critères esthétiques en orthodontie
Evaluation esthétique
L’« art du sourire » repose sur l’habileté du clinicien à repérer les éléments de beauté positifs chez chaque patient et à créer des stratégies pour améliorer les attributs qui ne sont pas conformes aux concepts esthétiques admis. Les tendances diagnostiques actuelles, tout en prenant toujours en compte les aspects squelettiques, fonctionnels et occlusaux, mettent l’accent sur les rapports des tissus mous et l’esthétique faciale [1, 5], reconnaissant l’influence de cette dernière sur la qualité de vie du patient et mettant les considérations fonctionnelles et esthétiques sur un pied d’égalité.
Deux aspects anatomiques du sourire doivent être pris en compte pour prévoir les besoins de traitement [9]. Le premier, le « cadre », comprend les structures faciales environnantes. Son examen incluera la symétrie ou asymétrie faciale globale, le plan des yeux, la position du nez et du menton, la position des lèvres lorsque le patient sourit et le degré d’exposition des incisives avec les lèvres en position de repos, la symétrie et distance inter-commisurale.
Selon Burstone [2], la position fonctionnelle la plus importante pour orienter notre stratégie thérapeutique est la position lèvres au repos.
Le deuxième aspect, l’« infrastructure » du sourire, peut se décomposer en éléments qui seront évalués séparément puis regroupés, à l’instar d’une image composite : le biotype gingival, les dents antérieures, la hauteur de gencive attachée et son éventuelle exposition lors du sourire, les papilles interdentaires et l’harmonie des collets.
L’esthétique faciale ne doit plus être considérée uniquement de façon statique mais également dynamique [6] : un court enregistrement vidéo standardisé dans lequel le patient parle et sourit apporte de nombreuses informations.
L’analyse du sourire, traditionnellement effectuée en vue frontale, gagne à être étendue à l’aide d’une vue de profil. La dimension sagittale permet d’ajouter à notre analyse les notions de surplomb et de version des incisives [7, 8], révélant le schéma squelettique sous-jacent et les compensations dentaires associées.
Objectifs esthétiques
Les objectifs esthétiques de fin de traitement sont l’harmonie des différents étages de la face, celle du profil ainsi que l’esthétique du sourire tant par le rapport dento-labial que par le jeu des lèvres et de la musculature oro-faciale dans l’expression de la face. Ils doivent par conséquent prendre en compte l’âge du patient et donc la croissance résiduelle des tissus mous et des structures osseuses sous-jacentes. Mais également la forme des dents, leur volume ainsi que l’aspect général de la gencive. De profil, une attention toute particulière sera portée à l’angle naso-labial et à la position du menton.
Avec l’avancée en âge du patient et l’affaissement inévitable des tissus mous, la lèvre supérieure s’allonge et les incisives maxillaires sont de moins en moins visibles, au repos comme lors du sourire. A l’opposé, les incisives mandibulaires sont souvent plus visibles que leurs antagonistes chez les personnes âgées [3, 10].
Cette dimension temporelle doit être prise en compte afin d’adapter notre stratégie et d’améliorer les résultats sur le long terme. Un léger sourire gingival découvrant 1 à 2 mm de gencive doit donc être considéré comme un compromis acceptable ; selon Proffit [11] « il est généralement préférable de découvrir un peu de gencive lors du sourire que trop peu de couronnes dentaires lors de la parole ».
La tendance actuelle à l’expansion des secteurs latéraux favorise une réduction des triangles noirs latéraux au niveau du corridor buccal ainsi qu’un sourire plein [4].
Les limites de l’orthodontie traditionnelle
Déficience de contrôle de la dimension verticale
Le profil à risque
De tous les problèmes auxquels nous sommes confrontés, les anomalies de la dimension verticale, qu’elles touchent l’enfant en croissance ou l’adulte, offrent encore une grande difficulté qu’il s’agisse du traitement proprement dit ou du maintien de ses résultats.
Le terme « contrôle » de la dimension verticale, toujours évoqué dans la littérature orthodontique est très révélateur de l’absence de thérapeutique propre du sens vertical malgré une recherche constante au fil des décennies.
Chez l’enfant et l’adolescent, l’harmonie des étages de la face est conditionnée essentiellement par la direction de croissance et l’harmonie du rapport des hauteurs faciales antérieure et postérieure. La dimension verticale est déterminée par l’équilibre entre les facteurs qui affectent la hauteur faciale postérieure et la hauteur faciale antérieure.
Ces différences dans le développement vertical conduisent à des modifications de la position mandibulaire influençant l’intégration du menton dans le profil.
L’orthodontie traditionnelle montre ses limites dans l’amélioration faciale des patients présentant un excès vertical de l’étage inférieur. Ceci en raison de la très grande difficulté à maintenir un ancrage vertical au niveau molaire. En effet, la plupart de nos mécaniques sont égressives. En l’absence de contrôle vertical par la musculature masticatrice ou de croissance condylienne et ramale compensatrice, toute égression molaire aura pour conséquence une augmentation irréversible de l’étage inférieur de la face.
La croissance condylienne ne peut être optimale sur l’esthétique que si elle n’est pas annihilée par une égression molaire
L’avancée du pogonion au sein du schéma facial est favorisée par la rotation antérieure mandibulaire.
Les moyens conventionnels sont constitués par les arcs trans-palatin et palato-respiratoire, les forces directionnelles et forces extra-orales hautes. Une ingression molaire relative peut être observée par l’utilisation de ressorts ou d’aimants placés entre molaires maxillaires et mandibulaires.
Les minivis d’ancrage permettent aujourd’hui d’agir concrètement sur la dimension verticale en cherchant une fermeture du compas mandibulaire par diminution de la hauteur alvéolaire postérieure et ingression molaire.
L’orthodontiste ne subit plus le devenir des secteurs latéraux et postérieurs
L’ingression molaire active permet de corriger des béances antérieures et étendues aux secteurs latéraux, par autorotation mandibulaire antérieure. L’ingression par minivis évite donc le préjudice parodontal et esthétique sur le secteur antérieur lié aux traitements habituels par égression antérieure. De plus, elle repousse les limites orthodontie-chirurgie.
Le sourire
La correction d’un sourire dento-gingival est l’un des objectifs les plus délicats pour l’orthodontiste. Il peut être rencontré dans diverses situations mais est particulièrement marqué dans les classes II division 2.
Le mouvement d’ingression est le plus difficile à obtenir. Il en découle qu’il nécessite des forces élevées pour l’obtenir et bien souvent l’ingression incisive se traduit par une égression molaire conséquente et définitive. Si celle-ci peut être recherchée pour la correction d’une supraclusion incisive, elle devient problématique si le patient est hyperdivergent et présente un sourire gingival.
Chez l’adolescent la correction de la supraclusion pourra se faire par un mouvement combiné d’ingression incisive et d’égression molaire, sans préjudice sur l’équilibre esthétique des étages de la face tant que la croissance condylienne et ramale peut compenser l’égression molaire. A ces fins, on pourra utiliser des arc de base, des plans rétro-incisifs…
Chez l’adulte, toute égression molaire est à éviter. D’une part, parce qu’elle ne pourra être compensée par la croissance et sera préjudiciable chez l’hyperdivergent, d’autre part, elle sera instable chez l’hypodivergent eu égard aux forces masticatrices. L’ingression incisive sera donc recherchée chez l’adulte. Elle est plus facile à obtenir au niveau de l’incisive inférieure mais plus délicate à obtenir au maxillaire. La correction d’un sourire gingival était jusque-là le champ de la chirurgie par impaction maxillaire antérieure.
Vers de nouveaux objectifs faciaux avec les minivis
Optimiser l’esthétique faciale
Il existe une très grande cohérence mécanique dans les cas de classe II biproalvéolie associés à une hyperdivergence. Chez cette patiente, la mise en place de deux mini-vis au maxillaire entre 5 et 6 associées à des crochets antérieurs courts a permis la rétraction incisive et l’ingression molaire. Deux mini-vis mandibulaires ont favorisé le contrôle vertical à la mandibule. Le FMA a diminué de 2° (Fig. 1 à 5).
Le résultat esthétique pour cette patiente est en rapport avec la rotation antérieure mandibulaire conjointement au repositionnement incisif. Le contour des lèvres s’est harmonisé au sein du profil sous naso-mentonnier sans avoir à faire appel à une chirurgie.
Corriger la situation du sourire
Les mini-vis placées antérieurement entre les incisives centrales ou entre centrale et latérale permettent de réaliser une ingression pure du secteur antérieur et de potentialiser le torque antérieur sans avoir à faire appel à des accessoires supplémentaires. Cette patiente présentant une classe II division 2 sévère a pu ainsi retrouver un sourire denté (Fig. 6 et 7).
L’ingression incisive peut également favoriser la réalisation de couronnes antérieures améliorant la ligne des collets, l’exposition de la face vestibulaire des incisives, pour une meilleure esthétique du sourire. Pour cette patiente, la correction de la supraclusion a permis la réalisation de nouvelles couronnes et a remis en question la nécessité d’une chirurgie bimaxillaire pour la correction de sa classe II division 2 (Fig. 8 et 9).
Il est également possible de corriger des bascules frontales antérieures du plan d’occlusion en plaçant une mini-vis en distal des latérales ou des canines du côté à ingresser.
Conclusion
Les mini-vis d’ancrage offrent aujourd’hui la possibilité de repousser nos objectifs esthétiques et faciaux. Les objectifs thérapeutiques et esthétiques ne sont plus guidés par des impératifs liés aux possibilités mécaniques. C’est la mécanique orthodontique qui est désormais au service de nos objectifs faciaux, esthétiques et occlusaux.
Bibliographie
1. Ackerman, J.L., W.R. Proffit, and D.M. Sarver, The Emerging Soft Tissue Paradigm in Orthodontic Diagnosis and Treatment Planning. Clin Orthod Res, 1999. 2(2): p. 49-52.
2. Burstone, C.J., Charles J. Burstone, Dds, Ms. Part 1 Facial Esthetics. Interview by Ravindra Nanda. J Clin Orthod, 2007. 41(2): p. 79-87; quiz 71.
3. Desai, S., M. Upadhyay, and R. Nanda, Dynamic Smile Analysis: Changes with Age. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009. 136(3): p. 310 e1-10; discussion 310-1.
4. Romano, R., Simple Techniques for Optimal Smile Modification. J Calif Dent Assoc, 2008. 36(5): p. 345-6, 348, 350-2.
5. Sarver, D.M. and J.L. Ackerman, Orthodontics About Face: The Re-Emergence of the Esthetic Paradigm. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000. 117(5): p. 575-576.
6. Sarver, D.M. and M.B. Ackerman, Dynamic Smile Visualization and Quantification: Part 1. Evolution of the Concept and Dynamic Records for Smile Capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2003. 124(1): p. 4-12.
7. Sarver, D.M. and M.B. Ackerman, Dynamic Smile Visualization and Quantification: Part 2. Smile Analysis and Treatment Strategies. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2003. 124(2): p. 116-127.
8. Spear, F.M., V.G. Kokich, and D.P. Mathews, Interdisciplinary Management of Anterior Dental Esthetics. J Am Dent Assoc, 2006. 137(2): p. 160-169.
