Au fil des années, des protocoles appropriés ont été mis en place par les meilleurs spécialistes mondiaux. Nous avons correctement intégré les approches de planification, les règles de préparation, les techniques d’impression… Nous essayons d’améliorer nos techniques de stratification pour optimiser nos résultats.
Ensuite, les microscopes et d’autres systèmes de grossissement ont été introduits dans notre pratique quotidienne. Aujourd’hui, il est difficile d’imaginer la dentisterie sans leur aide. Nous avons commencé à travailler de manière aussi peu invasive que possible, comprenant toutefois que rien ne fonctionne pour toujours, et même le cas parfaitement réalisé devra être retraité après 15 ou 25 ans.
Tout semblait terminé. Mais non… La dentisterie moderne bouge et évolue. Nous passons au numérique !
Aujourd’hui, une grande partie de la dentisterie concerne le contrôle visuel pendant le traitement. De plus en plus, nous constatons qu’il est impossible de traiter ce que nous ne pouvons pas voir, et peu importe si nous avons affaire à une dent ou un cas complexe. La macroanalyse du visage doit être suivie d’une microanalyse de la patiente, et nous devons être attentionnés aux moindres détails. Nos yeux ont des limites, et même dotés d’une excellente vue, on ne peut pas parfaitement voir des choses telles que l’ajustement des restaurations, les limites de préparation, les fissures et de nombreux autres détails pouvant jouer un rôle important dans le plan de traitement. C’est pourquoi il est important d’utiliser le grossissement pendant toutes les étapes du traitement.
Nous n’avons pas besoin d’être incroyablement précis, mais nous devons éviter les erreurs pour obtenir le meilleur résultat possible. La problématique principale du cas qui va suivre était de recréer le sourire du patient.
Présentation du cas
La patiente est une jeune femme de 33 ans, insatisfaite de son sourire. Elle ne parvient pas à sourire spontanément à cause de l’esthétique, de l’espacement et de la forme de ses dents. De plus, elle a 2 molaires manquantes au maxillaire inférieur. (fig. 1 et 2)
Fig. 1 et 2 : situation intra-orale pré-opératoire.
Diagnostic
- Extraoral et facial
La dimension verticale d’occlusion est légèrement inférieure à cause de l’usure des dents et de multiples restaurations composites. Le patient n’est pas confiante quand elle sourit et préfère ne pas montrer ses dents.
- Amplitude articulaire temporaire et mandibulaire
Le patient montre une amplitude de mouvement normale et aucun bruit articulaire ne se manifeste à la palpation externe.
On note aucune sensibilité musculaire et aucune douleur en ouverture ou lors de mouvements latéraux. Aucun signe ou symptôme de troubles temporo-mandibulaires n’a été décelé.
- Intra-oral
Le patient présente un espacement des maxillaires antérieures, une légère rotation mineure et deux molaires manquantes à la mandibule. Plusieurs restaurations composites anciennes ont été remplacées par de nouvelles, de sorte que le patient était prêt à une reconstruction micro-invasive de la bouche complète. (Fig. 3 )
Fig. 3 : vue occlusale – Présence de multiples restaurations composite – 2 molaires manquantes.
Plan de traitement
Le plan de traitement a débuté par un entretien et une série de vidéos et de photographies du patient. L’occlusion est vérifiée en position de relation centrée à l’aide d’une feuille calibrée.
Les contacts d’intercuspidie ont été équilibrés. Puis, une numérisation intra-orale (scanner 3Shape) est réalisée. On compte 2 minutes pour balayer les deux arcades et capturer l’occlusion afin de créer des modèles virtuels pour une analyse et une planification de traitement plus poussées.
Toute la documentation numérisée (photos / vidéos) a été envoyée au laboratoire M.Vision pour la conception 3D.
L’avantage majeur du flux de travail numérique est le temps. Il ne faudra que quelques minutes pour que les informations soient livrées au laboratoire. Si nous devions comparer avec le flux de travail analogique, parfois cela peut prendre quelques jours, surtout si le laboratoire se situe dans un autre pays. (Fig. 4)
Fig. 4 : bibliothèque de dents naturelles pour la conception en 3D.
Nous savons tous que tout est question de forme quand il s’agit d’esthétique. Tous les techniciens de laboratoire au monde ont essayé et essaient encore d’imiter la nature en s’exerçant sans relâche. Le monde numérique nous offre de nombreux avantages et l’un d’eux est de copier la nature en scannant les dents naturelles. Imaginons qu’un patient se présente à notre cabinet pour un simple détartrage et il a de belles formes de dents. Nous pouvons les scanner et ainsi retirer deux avantages.
D’une part, le patient saura qu’à compter d’aujourd’hui, le profil numérique de ses dents sera sauvegardé et qu’elles pourront, en cas de nécessité, être recréées de manière précise grâce à la technologie numérique. D’autre part, ces dents viennent enrichir la bibliothèque de dents de notre laboratoire, et pourront être utilisées pour nos futurs patients.
Une des bibliothèques a donc été choisie en fonction des attentes de la patiente (elle souhaitait des contours nets et des incisives centrales pas trop dominantes), de l’analyse du visage et du sourire. La conception 3D pour une bouche complète prend généralement de 4 à 5 heures. Une fois terminé, le fichier STL est envoyé à une imprimante 3D. Habituellement, les modèles sont imprimés au plus tard dans les deux heures qui suivent.
Donc, la planification d’un flux de travail numérique est beaucoup plus rapide que celle d’un flux de travail analogique.
A réception des modèles au cabinet, la conception est vérifiée puis validée avec le patient.(Fig. 5)
Fig. 5 : essai du mock-up. A cette étape, tous les petits détails sont réglés avec le patient.
Procédures cliniques
Les guides chirurgicaux ont été conçus et imprimés. Deux implants ont été posés à la mandibule. Le temps d’intégration était de 3 mois. Après réalisation de la maquette, celle-ci a été transférée dans la bouche du patient avant de commencer la préparation des dents. Les «Kits de préparation» et «Kit MicroVision» de Nazariy Mykhaylyuk ont été utilisés pour un traitement micro-invasif.(Fig. 6)
Fig. 6 : «Kit de préparation» et «Kit MicroVision» de Nazariy
Toutes les procédures ont été réalisées à l’aide un microscope CJ. Cela nous donne la possibilité de contrôler les moindres détails mineurs et d’être très précis lors de la préparation des dents. Nous avons utilisé des fraises de 0,3 mm (Bernard Touati) pour nous assurer de disposer de suffisamment d’espace pour les facettes en céramique et en même temps ne pas sur-préparer les dents. Pour conserver la vitalité de la pulpe, nous avons veillé à l’utilisation de fraises neuves, une compression légère et une irrigation suffisante.
Le premier jour, nous avons préparé les dents du maxillaire, le deuxième jour, celles de la mandibule. Ainsi, le patient ne se fatigue pas trop et le praticien peut également être plus concentré. Différentes préparations esthétiques ont été utilisées (facettes, onlays, couronnes). Généralement, la forme des préparations dépend de la forme des défauts des dents.
Fig. 7 et 8 : finition des contours avec des ciseaux en émail (Deppeler) – Conception Nazariy Mykhaylyuk
Pour la dernière étape de la préparation, nous avons utilisé des ciseaux à émail (de Deppeler) pour finaliser les micro-zones marginales, afin de les rendre plus nettes et plus visibles pour les concepteurs CAO. (Fig. 7 et 8)
Après cette rétraction réalisée, un nouveau scan intra-oral est réalisé avec un nouveau DVO et une position mandibulaire appropriée afin de mieux visualiser les contours.(Fig. 9 à 11)
Fig. 9 à 11 : préparation micro-invasive terminée.
Procédures de laboratoire
Après réception de l’analyse intra-orale en laboratoire, le concepteur en CAO utilise la même bibliothèque de dents que celle utilisée pour la maquette. C’est un point très important, car pour les restaurations finales, la patiente reçoit les mêmes formes de dents, que celles validées auparavant. (Fig. 12)
Fig. 12 : scanner intra-oral en position de relation centrée.
Le logiciel permet de voir les contours de très près, ce qui permet d’effectuer un travail avec une précision maximale. La dentisterie microscopique et le flux de travail numérique se complètent ainsi parfaitement.
La conception CAO pour les restaurations finales en céramique a duré environ 6 heures de bout en bout. (Fig. 13)
Fig. 13 : détermination de la marge avec un grossissement important
La prochaine étape consistait à fraiser les restaurations finales à raison de 30 à 40 minutes par dent. Afin de gagner du temps, le concepteur CAO peut travailler sur d’autres projets pendant le processus de fraisage.
Le fraisage terminé, l’étape finale du laboratoire est la coloration 3D qui s’effectue en fonction des souhaits du patient.
Certains d’entre eux préfèrent plus de relief, d’autres peu. Pour une bouche complète, il a fallu environ 4 heures. (Fig. 14 à 16)
Fig. 14 à 16 : coloration 3D et conception numérique des restaurations finales.
Procédures de collage
L’épaisseur minimale des restaurations était de 0,3 mm. Ce sont des chiffres que nous pouvons aisément atteindre lorsque nous parlons de dentisterie numérique. C’est pourquoi l’opérateur doit veiller à ne causer aucun dommage. (Fig. 17 et 18)
Fig. 17 : restaurations monolithiques en céramique de 0,3 à 0,5 mm.
Fig. 18 : état des tissus mous après retrait des restaurations provisoires. Essai des facettes en céramique.
La procédure de collage a pris 2 jours à raison d’une arcade par jour. Pour le protocole adhésif, nous avons réalisé une isolation par digue afin d’éviter les fuites de salive. (Fig. 19 et 20)
Fig. 19 : Isolation par digue Fig. 20 : contrôle de précision au microscope
Discussion
Le débat « dentisterie analogique VS dentisterie numérique » est très actuel et de nombreuses discussions tournent autour de ce qui est possible et ce qui ne l’est pas avec les protocoles numériques. Je pense que cela tient surtout à la perte d’une zone de confort. Néanmoins, si vous êtes prêts à sauter le pas, vous en tirerez de nombreux profits. (Fig. 21 à 25)
Fig. 21 et 22 : vue occlusale avant et après.
Fig. 24 et 25 : essai des incisives inférieures et vue des contacts
Le flux de travail numérique est une nouvelle page de la dentisterie, c’est un changement beaucoup plus important que de passer des Prothèses Fixes Métalliques aux restaurations complètes en céramique.
Il offre aux dentistes et aux laboratoires des possibilités de coopération facile, même s’ils vivent dans des pays différents.
Les laboratoires n’ont plus besoin d’externaliser, ils peuvent gérer toutes les étapes en interne. Et cela nous offre un avantage primordial : le temps !
La reconstruction totale (partie laboratoire) de la bouche de ce patient a été réalisée en 4 jours seulement. (Fig. 26 à 29)
Fig. 26 : position bord à bord – avant et après
Fig. 27 : position bord à bord – avant et après
Fig. 28 et 29 : morphologie naturelle des prothèses usinées.
Conclusion
Le problème de beaucoup de dentistes est qu’ils passent trop de temps au travail, n’ont pas assez d’opportunité de se détendre ou de rester en famille.
Avec le flux de travail numérique, nous pouvons changer cet état de fait. D’abord, parce qu’il est de très bonne qualité, plus rapide et surtout reproductible. Enfin, parce que nous pouvons travailler moins, produire plus et profiter de la vie. (Fig. 30 et 31)
Fig. 30 : résultat final – Teinte B1. Fig. 31 : sourire naturel du patient.
L’auteur signale un conflit d’intérêt en tant que cofondateur du groupe MicroVision.
