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Les restaurations esthétiques indirectes collées postérieures

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La demande esthétique grandissante, liée à une désaffection des restaurations à base d’amalgame, favorise la démocratisation des approches thérapeutiques indirectes tel que les inlays/onlays.

En effet, toute dent fragilisée par une atteinte carieuse ou un délabrement traumatique conséquent, requiert préférentiellement une restauration autre qu’un composite en méthode directe, dont les limites pour les cavités de grandes étendues sont connues (contraction de prise, vieillissement du matériau et des marges,…). De plus, la perte d’une crête marginale engendrant une diminution de 50 % de résistance de la dent (ce taux atteignant les 63 % pour la perte des deux crêtes marginales (1), constitue une indication clinique pour laquelle la restauration indirecte assure aussi un rôle mécanique.

Le choix du matériau pour ces restaurations se fait en fonction de la situation clinique, notamment de l’étendue de la cavité et de la résistance mécanique indispensable pour garantir la préservation de l’anatomie cuspidienne et la pérennité de l’assemblage. Les inlays-onlays assurent, en plus du rétablissement d’une fonction masticatrice et de points de contact optimaux, une esthétique éprouvée grâce aux matériaux de plus en plus performants, qu’ils soient en céramique ou en composite. La céramique reste à ce jour le matériau de prédilection en cas de reconstitution de grande étendue pour ses qualités de résistance supérieure au composite de laboratoire, lui garantissant une stabilité morphologique à long terme (2).

La réalisation de ces restaurations indirectes collées requiert une rigueur tant dans la préparation de la dent que dans le protocole de collage.

Le cas clinique présenté dans cet article a pour but de reprendre point par point les différentes étapes cliniques, du diagnostic au collage.

Procédure clinique

Première séance

Les préparations, l’empreinte et la temporisation

Préalablement à toute dépose, un cliché rétro-alvéolaire est réalisé afin de confirmer l’indication d’inlays /onlays et de préciser la proximité pulpaire. Une empreinte préopératoire sectorielle peut être réalisée et utilisée pour la confection des inlays/onlays temporaires. Dès lors, un champ opératoire est conseillé, dès le début de la séance, pour limiter l’ingestion des poussières d’amalgame et surtout être dans les meilleures conditions cliniques en cas d’effraction pulpaire (Fig. 1). La dépose de l’ancienne restauration à l’amalgame sur 37, comme celle de l’eugénate sur 36, sont réalisée sous anesthésie locale.

consultation initiale avec une sensibilite reversible

Figure 1 : la patiente s’était présentée en consultation initiale avec une sensibilité réversible au froid sous une obturation à l’amalgame sur 36. L’éviction carieuse avait été réalisée en urgence et un eugénate de temporisation avait été mis en place pour permettre une cicatrisation pulpaire. La 37 comporte, elle, une fracture du pan disto-lingual et un amalgame infiltré. Il est décidé de procéder aux deux déposes sous digue afin de limiter la dissémination de résidus et en cas d’effraction pulpaire.

La mise en forme des préparations doit impérativement respecter les critères d’épaisseur nécessaires pour assurer la pérennité́de la céramique et éviter les fractures de matériaux notamment (2 mm au minimum) (3). Dans le même esprit, tous les angles de transition internes sont arrondis, y compris les sorties vestibulaires et palatines des cavités proximales.

Pour ce faire, l’utilisation de fraises à épaulement à bord arrondi est fortement conseillée. Des fraises spécifiques à la préparation d’inlays existent sur le marché, elles comportent un marquage afin de garantir l’épaisseur de céramique minimale au niveau des cavités proximales et de l’isthme tout en facilitant une mise de dépouille de la cavité (Fig. 2).

fraises-de-preparation-pour-inlays-onlays

Figure 2 : fraises de préparation pour inlays /onlays

En revanche, les angles externes sont vifs et nets, ils ne doivent pas être biseautés. L’épaisseur des parois restantes est estimée et leur hauteur réduite jusqu’à obtenir l’épaisseur minimale requise par le matériau céramique (Fig. 3). Une empreinte sectorielle est réalisée en double mélange (Fig. 4), après avoir procédé à un accès aux limites efficace.

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Figure 3 : après mise en forme, des plages de dentine sclérotique sont visibles sur 37. Sur les deux dents, tous les angles internes sont arrondis et les parois dentinaires d’épaisseur suffisante conservées, les autres réduites.

Au niveau du plancher cavitaire de 37, une dentine dyschromiée est visible, résultante d’une cicatrisation dentinaire. Ce tissu dur, éliminé de tout présence carieuse peut être conservé pour éviter l’effraction pulpaire à cet endroit. Afin de masquer cet effet grisâtre, un recouvrement de cette zone avec un composite direct opaque, de couleur blanche, peut être utilisé (4).

Pour la phase de temporisation, des inlays provisoires en résine bis-acryl sont confectionnés grâce à l’empreinte préopératoire.

Ces éléments sont scellés avec un ciment provisoire sans eugénol pour permettre un collage efficace.

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Figure 4 : la mise en forme terminée, la digue est retirée et l’évasement gingival est effectué. Une empreinte sectorielle en double mélange est réalisée.

Deuxième séance

L’essayage et le collage

Cette séance débute par la dépose des éléments provisoires.

Les résidus de ciments sont éliminés à l’aide d’une sonde puis d’un sablage doux à l’alumine. L’utilisation des ultrasons à cet effet est fortement déconseillée ; en effet, ils pourraient léser les marges amélaires de la préparation.

L’essayage des pièces prothétiques s’effectue à l’aide de pâtes d’essayage à base de glycérine, hydrosoluble, afin de permettre une désinsertion facilitée et d’assurer la transmission de la lumière. Cette étape assure uniquement le réglage des points de contacts puisque le réglage occlusal entrainerait des fractures au niveau de la céramique, encore fragile à ce moment.

L’essayage esthétique validé, un champ opératoire est mis en place afin d’isoler chaque dent pendant le collage (Fig. 5).

les-pieces-prothetiques

Figure 5 : les pièces prothétiques sont vérifiées au retour du laboratoire. Mise en place d’une digue sectorielle sur 36.

Un système de collage de type mordançage/rinçage est choisi pour l’assemblage des deux onlays, ceux-ci présentant une rétention mécanique suffisante du fait du maintien de certaines parois.

Un sablage à l’oxyde d’alumine au niveau de la dent intervient avant tout collage (sauf si celui-ci a été déjà réalisé pour éliminer les résidus de ciment temporaire) puis un mordançage sélectif à l’acide orthophosphorique est effectué : 15 secondes sur la dentine et 30 secondes sur l’émail (Fig. 6).

mordancage-selectif

Figure 6 : mordançage sélectif, 30 secondes au niveau de l’émail et 15 secondes au niveau de la dentine.

L’acide est ensuite rincé abondamment et la dent séchée légèrement pour éviter la déshydratation de la dentine. Puis, le système adhésif dual (auto-polymérisation et photopolymérisation) est appliqué avec une micro-brosse et frotté vigoureusement afin d’obtenir une imprégnation optimale des tissus dentaires (Fig. 7). Cette couche d’adhésif est étalée à la soufflette, une attention toute particulière est donnée aux accumulations éventuelles de produit surtout dans les fonds de cavité, ceci pouvant compromettre la mise en place de la pièce prothétique. Ce film adhésif est ensuite photopolymérisé.

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Figure 7 : le film adhésif étalé puis photopolymérisé. Le type d’adhésif choisi doit tenir compte de l’emboitement nécessaire dans les pièces de type inlay/onlay. La plupart des MR3 présentant une couche hybride épaisse, il est préférable de les éviter au profit de MR2 ou d’adhésifs universels.

En parallèle à cette préparation dentaire, un traitement de la surface de la vitrocéramique est réalisé afin de maximiser le collage. Pour cela, un acide fluorhydrique est déposé avec une micro-brosse au niveau de l’intrados de l’inlay et laissé pendant 20 secondes en présence de disilicate de lithium. La surface, rincée et séchée, est imprégnée de silane ; cet agent promoteur d’adhésion est frotté pendant plusieurs secondes puis séché à son tour.

Un composite de collage dual est appliqué dans l’intrados prothétique en quantité suffisante puis l’inlay est mis en place dans la cavité, cette manoeuvre est facilitée par une instrumentation adéquate (Fig. 8).

inlay-positionne

Figure 8 : l’inlay positionné, les excès de colle sont essuyés plutôt que « flash polymérisés » afin de maximiser la qualité du joint final. Une dernière pression très ferme assure l’évacuation des derniers excès.

Alors même que l’onlay est maintenu en place avec une légère pression, les excès de colle sont essuyés avec une micro-brosse dans le but d’étaler le composite au niveau du joint. Puis, une forte pression est effectuée sur la pièce prothétique pour une insertion complète et la polymérisation est réalisée sur les différentes faces. Une fine épaisseur de colle persiste alors au niveau du joint, elle est totalement polymérisée à ce stade et pourra être polie après le collage du deuxième onlay.

L’intérêt de dissocier les deux collages réside dans l’élimination des résidus de colle notamment dans la zone inter-dentaire. Celle-ci est effectuée à l’aide d’une lame courbe de bistouri ou à des curettes parodontales.

Après dépose de la digue, un contrôle radiographique est conseillé afin de vérifier la totale élimination des excès de colle (Fig. 9).

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Figure 9 : une fine collerette de colle est visible juste après la polymérisation. Elle est éliminée puis un polissage est effectué.

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Figure 10 : le contrôle à une semaine permet de confirmer la bonne intégration fonctionnelle des inlays/onlays/overlays. Cette séance permet aussi de revérifier les réglages occlusaux statiques et dynamiques.

Un contrôle de l’intégration occlusale est effectué avec des papiers d’occlusion fins. Une fraise à grains fins, rouge ou jaune, doit être utilisée en cas de réglages nécessaires.

Enfin, un polissage reste à mener avec des polissoirs siliconés pour assurer une pérennité optimale du joint de colle (Fig. 10).

Conclusion

Restaurations indirectes en céramique, exige une rigueur clinique sur toute la durée du traitement.

L’indication du matériau doit tout d’abord être posée en fonction de critères cliniques.

Le matériau céramique, plus stable esthétiquement dans le temps que le composite, reste source de complications certaines en cas de non-respect des volumes ou d’échec du collage.

La qualité́du résultat, illustrée par ce cas clinique, et la pérennité́des restaurations font de cette technique une solution de choix àprivilégier.

Bibliographie

1. reeh es., messer HH., Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989 Nov ;15(11):512-6.
2. Weill e, Wendling a, Tolédano C, serfaty r, etienne o, Inlays, onlays esthétiques : facteurs de longévité, Réalités Cliniques, vol.25, 2014
3. Hickel r, manhart J. Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure, J Adhes Dent 2001;3:45-64.
4. etienne o, anckenmann L, Restaurations Esthétiques en Céramique Collée, Editions CDP, 2016
5. ahlers, oliver m, mörig, gernot / Blunck, Uwe / Hajtó, Jan / Pröbstere, Lothar / Frankenberger, roland, Guidelines for the Preparation of CAD/CAM Ceramic Inlays and Partial Crowns, vol 12, 2009

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A propos de l'auteur

Dr. Elise PILAVYAN

AHU, Strasbourg

Dr. Olivier ETIENNE

MCU-PH, Strasbourg

Dr. Charles TOLEDANO

Ancien AHU, Strasbourg
Chargé d'enseignement universitaire
Coordinateur du DU d'esthétique du sourire de Strasbourg

Un commentaire

  1. didier hazart on

    Bonjour,
    Tout d’abord merci pour la clarté de cet article. J’aurais juste une question : Après la silanisation de la pièce prothetique ceramique vous mettez directement le composite de collage sans adhesif ?
    Merci d’avance pour votre réponse

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