Introduction
Les répercussions esthétiques et fonctionnelles dans le cadre d’érosion dentaire généralisée sont aujourd’hui un des motifs principaux de consultation au sein de nos cabinets.1
Les solutions thérapeutiques dites « traditionnelles » à l’aide de réhabilitation prothétique scellée étendue, impliquant dévitalisations, préparation périphérique externe ne répondent que partiellement à ces problématiques d’érosion dentaire généralisée. Le pronostic de la dent à ong terme s’en trouve affecté.
Les différents progrès réalisés ces dernières années en odontologie conservatrice et restauratrice à travers les outils fournis par l’industrie d’une part, et leur intégration à la pratique quotidienne d’autre part, ont conduit à l’émergence et à l’essor des techniques minimalement invasives telles que la three step technique décrite par le Dr Francesca Vailati 2,3 et la full mock up technique par le Dr Stefen Koubi 4-6 et le Dr Gil Tirlet7.
Au travers d’un cas clinique d’érosion généralisée traité par la technique du full mock up et s’appuyant sur l’apport des technologies digitales en tant qu’OUTIL, nous décrirons pas à pas notre approche clinique, et son déroulé au travers des différents phases thérapeutiques.
Présentation du cas
Anamnèse
En 2015, une patiente âgée de 45 ans se présente en consultation en cabinet libéral adressée par un correspondant pour prise en charge et réhabilitation de son harmonie dento-gingivo labiale. La patiente se plaint de « l’usure des ses dents maxillaires et mandibulaires » et a peur que ces dernières « disparaissent ». Des contrôles réguliers sont réalisés par la patiente deux fois par an chez son praticien traitant. (fig. 1)
Figure 1 : examen exobuccal au repos, sourire, sourire forcé.
Examens cliniques
L’examen clinique exobuccal et endobuccal (fig. 2) mettent en évidence : une ligne du sourire aplanie, un raccourcissement des bords libres incisifs, une altération
Figure 2 : examen endobuccal, mise en évidence d’une érosion sévère généralisée.
de l’émail au niveau palatin, et vestibulaire et la présence de lésions cervicales d’usure érosive maxillaires et mandibulaires (fig. 3 et 4). 21-22-23 et 14 sont porteuses de restaurations prothétiques tout comme 47 et 36.
Figure 3 : lésions érosives mandibulaires occlusales et vestibulaires./ Figure 4 : lésions érosives palatines.
Le biotype parodontal est épais, la hauteur de gencive attachée moyenne, le contrôle de plaque est correct, la patiente ne présente aucun signe de sensibilité dentaire. (fig. 5)
Figure 5 : vues endobuccales, occlusales maxillaire et mandibulaire.
Examens radiologiques
Les examens complémentaires dont la radiographie panoramique mettent en avant la présence d’un espace édenté en place de 46. La 36 présente une reprise carieuse inter radiculaire (qui se devra d’être extraite). 21-22-23 et 15 sont traitées endodontiquement et porteuses de restaurations prothétiques. 47 est restaurée à l’aide d’un tenon radiculaire non placé dans l’axe radiculaire du canal distal et d’une restauration céramo-métallique. 47 est asymptomatique. (fig. 6)
Figure 6 : radiographie panoramique
Diagnostic
Nous nous retrouvons face à une usure dentaire généralisée, l’étiologie retenue pour ces lésions d’usure est un reflux gastro-oesophagien rGO ancien ayant duré plusieurs années en témoigne les lésions palatines associées à l’usage quotidien de boissons acides arrêté depuis une quinzaine d’années, dans un contexte de bruxisme nocturne. Nous voyons l’étiologie plurifactorielle de cette usure dentaire généralisée et l’importance avant de débuter la thérapeutique d’identifier les étiologies et d’en traiter les causes afin d’assurer la pérennité de notre thérapeutique. Ceci souligne l’importance de l’anamnèse et des premières consultations avec la patiente. 8
Comme nous pouvons le voir sur la figure 7 (fig. 7) au travers de deux situations d’usure généralisée apparaissant identiques les thérapeutiques seront différentes. L’arcade maxillaire gauche (situation clinique décrite) fait appel à des techniques additives, l’arcade maxillaire de droite (autre situation clinique) au vu du substrat dentaire résiduel présent, fait appel à des techniques soustractives et préparations périphériques externes avec parfois la nécessité d’un ancrage radiculaire. (Courtoisie Dr E. d’Incau)
Figure 7 : face à deux situations d’usure généralisée, des thérapeutiques différentes …. (Courtoisie photo droite Dr E d’INCAU, MCU-PH)
Objectifs du traitement
Les objectifs de notre traitement impliquent quelles que soient les techniques envisagées de restaurer l’harmonie esthétique du visage au repos et lors de ses diverses expressions, la fonction, d’assurer le confort physique et psychologique de la patiente et de réévaluer et définir une dimension verticale d’occlusion.
Problemes poses
La complexité de mise en oeuvre de la thérapeutique dans le cas présent repose sur les dents porteuses de restaurations prothétiques et de restaurations corono-radiculaires.
Solutions therapeutiques
Nous proposons à notre patiente une restauration prothétique globale qui fera appel à la technique du full mock up. La technique du full mock up est une thérapeutique de réhabilitation prothétique a minima proposant quatre étapes cliniques qui seront associées à quatre rendez-vous pour mettre à disposition un traitement standardisé, reproductible et prévisible de l’usure dentaire.9
Un masque en résine Bis-acryl est élaboré en bouche à partir d’un wax up enregistré par des clefs en silicone haute viscosité double mélange avec des duretés shore élevées. Ce masque est confectionné sur les dents avant préparation en antérieur mais aussi en postérieur. « Le full mock up n’est pas seulement un outil à visée esthétique, c’est également un très bon indicateur du résultat fonctionnel et un excellent guide pour réaliser des préparations a minima ». 10
Plan de traitement
Phases pre prothetiques
Dans un premier temps, après réalisation d’une empreinte optique intra-orale servant de support médico-légal : état initial, (fig. 8) nous avons procédé à l’extraction atraumatique de 36 présentant une reprise carieuse au niveau de l’arche inter radiculaire.
Figure 8 : empreinte optique intra orale, situation initiale.
Après une période de cicatrisation de 2 mois, nous avons réalisé un examen tomographique permettant d’apprécier le volume osseux résiduel et une nouvelle prise d’empreinte optique intra orale.
La concaténation des données, ou matching, issue de ces deux examens nous a permis la conception d’un guide pilote modélisé à l’aide du logiciel Blue Sky Plan et imprimé au sein du cabinet avec une imprimante Formlabs. Le cas avait été présenté en détail lors du congrès Mimesis regroupant les différents groupes d’esthétique France en 2015.
Depuis cette date et cette présentation, la conception et la modélisation de guide et leur conception au cabinet s’est généralisée au point de devenir systématique et quotidienne au sein de notre pratique. (fig. 9 et 10)
Figure 9 : guide pilote imprimé au cabinet, passage du foret de 2mm./ Figure 10 : guide in situ, radiographies rétroalvéolaires jour de la pose des fixtures implantaires.
Phases prothetiques : la technique du « full mock up » en 4 etapes
1ère étape :
Augmentation de DV, incrémentation de résine, transmission des éléments au laboratoire de prothèse.
Dans le cadre d’érosion dentaire généralisée, il sera impératif de transmettre un repère fiable pour la position et la longueur des futurs bords libres des deux incisives centrales. Nous réalisons ceci par un ajout de résine composite à main levée sur les dents antérieures de 13 à 23 en vestibulaire et en palatin. Nous invitons notre patiente à fermer plusieurs fois de manière répétée sans manipulation afin de contrôler le bon positionnement des deux arcades.
Ces ajouts successifs de résine composite nous aideront à guider le patient en relation centrée (rC) avec les dents postérieures séparées dictant la nouvelle dimension verticale d’occlusion (DVO).
L’augmentation de DVO sera directement liée à l’espace nécessaire pour recréer l’anatomie originale. Nous adressons à notre technicien de laboratoire, l’empreinte optique intra orale dela situation initiale, des photographies en statique et dynamique avec vidéos, une empreinte conventionnelle du projet confectionnée en bouche et l’enregistrement de la nouvelle DVO testée etvalidée en rC par des cires pour montage en articulateur.La position du maxillaire par rapport au plan axio orbitaire est relevée à l’aide d’un arc facial pour permettre la confection du wax up sur articulateur. (fig. 11)
Figure 11 : enregistrement par arc facial, mise en évidence de l’espace disponible pour nos futures restaurations.
Up date : la patiente a été traitée en 2015-2016, avec les outils technologiques actuels à notre disposition, l’ensemble de ces étapes s’effectueraient à l’aide des outils numériques sans « rupture de chaîne ».
2ème étape :
Confection du wax up au laboratoire, mock up en bouche, validation clinique et préparation de l’arcade maxillaire
A réception de ces différents éléments, notre prothésiste procède à un montage sur articulateur et à la confection d’un wax up des futures restaurations maxillaires et mandibulaires. (fig. 12) Une clef en silicone double viscosité, à dureté shore élevée est confectionnée permettant une prévisualisation de qualité du projet thérapeutique.
Figure 12 : confection d’un wax up au laboratoire.
Lors de la venue du patient et avant toute réalisation et insertion de la clef silicone, les cupules érosives présentes au niveau des faces occlusales destinées à recevoir des table tops sont remplies à l’aide d’une résine composite flow injectable sous digue. (fig. 13)
Figure 13 : injection de composite flow sous digue au sein des cupules érosives occlusales.
La clef en silicone est essayée puis remplie par une résine bis-acryl fluide et repositionnée en bouche afin de réaliser le full mock up préfigurant de manière très précise la nouvelle occlusion à la nouvelle DVO. (fig. 14 à 16)
Les éléments seront laissés en bouche durant un mois afin de valider le projet prothétique d’usage.
Figure 14 : réalisation de la clef double viscosité, injection de la résine bis acryl et mise en bouche./ Figure 15 : wax up en situation, tests esthétiques et fonctionnels, vues exobuccales./ Figure 16 : wax up en bouche, vues endobuccales.
Up date : aujourd’hui nous procéderions de manière différente avec les outils numériques à notre disposition.
Le wax up serait numérique. Deux solutions s’offriraient à nous :
- soit nous procéderions à l’impression du modèle en résine sur lequel nous réaliserions une gouttière double viscosité supportée par un porte-empreinte accentuant sa rigidité.
- soit nous imprimerions une gouttière directe avec réservoir au travers de laquelle nous injecterions directement la résine du full mock up. En complément de ces deux techniques, nous imprimerions le futur projet additif en PMMa directement essayable en bouche. a la séance clinique suivante, les préparations sont réalisées au travers du full mock up afin de contrôler leur calibration. (fig. 17).
Figure 17 : préparation au travers du mock up servant de jauge de calibration.
Nous commençons par réaliser les restauration de 17 à 14 puis confectionnons une clef de mordu en résine Duralay, nous réalisons ensuite les préparations de 27 à 24 puis confectionnons une clef de mordu en résine Duralay et terminons par la réalisation des préparations antérieures après dépose des éléments prothétiques présents, unenregistrement est réalisé à l’aide d’une caméra de prise d’empreinte optique intra orale avec les clefs de mordus postérieures en place afin de retrouver la position du maxillaire ainsi préparé. (fig. 18)
Figure 18 : préparation arcade maxillaire avant empreinte optique intra orale.
Des modèles en résine imprimés Dreve (Prodways Tech) sont commandés. Pour restaurer l’arcade maxillaire de notre patiente, nous faisons appel à des blocs en Emax cad usinés dans le secteur postérieur, stratifiés pour le bloc antérieur ce qui justifie la réalisation d’un modèle. (fig. 19)
Figure 19 : modèle imprimé et restaurations prothétiques maxillaires.
Les 7, porteuses de table tops seront restaurées à l’aide du matériau Cerasmart de chez GC™ (bloc de céramique hybride). (fig. 20)
3ème étape :
Fixation des éléments prothétiques maxillaires puis préparation de l’arcade mandibulaire.
Les éléments transitoires maxillaires sont déposés, les surfaces nettoyées. Les éléments prothétiques maxillaires sont essayés à l’aide d’une pâte de Try In pour contrôler leur adaptation, et leur intégration in situ. La fixation des éléments par collage s’effectue sous champ opératoire unitaire dans les secteurs postérieurs, et digue plurale en secteur antérieur. Nous commençons par la mise en place des éléments antérieurs en respectant le déroulé chronologique suivant 11-21, 12-22, 13-23, en s’éloignant progressivement du plan sagittal médian. Les surfaces dentaires sont sablées à l’alumine 50μm pendant 3 à 4 secondes puis mordancées à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 30 s. Un primer multicouche est appliqué suivi de l’adhésif avant photopolymérisation. Les éléments prothétiques subissent un mordançage à l’acide fluorhydrique à 5 % pendant 20 secondes puis rinçage, ils sont ensuite placés dans un bain d’alcool à 90° dans un bac à ultrason, le silane est appliqué et une couche d’adhésif sans photopolymérisation. Pour les éléments prothétiques sur les 7, ces derniers sont sablés à l’alumine 50μm pendant 3 à 4 secondes puis préparés à l’aide de Ceramic primer.
Nous avons utilisé dans le cas présent une résine composite de collage à prise duale déposée sur la pièce prothétique, puis photopolymérisée pendant 1 minute en bouche. La pose des éléments et leur collage s’effectue sous contrôle binoculaire (loupes), utilisation d’une lame 12 pour élimination des excès, mini CK6, soie floss et strip. L’étape finale se déroule à l’aide de cupules de polissage pour un parfait contrôle du joint. (fig. 20 et 21)
Figure 20 : mise en place d’une table top bloc Cerasmart™ sur 7./ Figure 21 : vues occlusales des secteurs postérieurs, restaurations en place.
Après la mise en place des éléments prothétiques maxillaires, l’occlusion est contrôlée, et la DVO vérifiée. Des corrections occlusales peuvent parfois être nécessaires et ces dernières sont réalisées au niveau mandibulaire. Nous réalisons une empreinte optique intra orale de l’arcade mandibulaire mock up ajusté et validé occlusalement. Dans la même séance, nous préparons les dents mandibulaires au travers du full mock up selon le même protocole décrit pour les dents maxillaires. (fig. 22) Une empreinte optique intra orale est réalisée. Nous réaliseronsdans un deuxième temps l’empreinte optique intra orale des éléments implanto portés au niveau de 36 et 46.
Figure 22 : préparation des dents mandibulaires au sein du mock up.
4ème étape :
Fixation des éléments prothétiques mandibulaires
Les éléments prothétiques mandibulaires suivent le même protocole de mise en place que les éléments maxillaires. Notre choix de matériau est identique que celui réalisé au maxillaire avec des blocs Cerasmart™ sur 37 et 47, Emax™ cad usinés sur les secteurs postérieurs et Emax™ cad usinés en cut back stratifiés au niveau du bloc antérieur. L’occlusion est contrôlée en statique et en dynamique. (fig. 23 à 25) En fin de séance, une empreinte optique intra orale est réalisée au niveau de 36 et 46 pour confections des piliers personnalisée et des couronnes implanto portées, à l’aide de scanbody (corps de scannage) et une empreinte de l’antagoniste.
Figure 23 : préparations mandibulaires avant empreinte./ Figure 24 : modèle imprimé mandibulaire, vues des tables tops postérieurs sur 37 et 47./ Figure 25 : vues endobuccales, éléments mandibulaires posés.
Phases prothétiques implantaires : mise en place des restaurations transvissées. Les restaurations transvissées implanto-portées sont mises en place, l’occlusion est contrôlée minutieusement. (fig. 26 et 27)
Figure 26 : vues endobuccales, restaurations d’usage en place./ Figure 27 : sourire de notre patiente.
Une dernière empreinte optique intra orale est réalisée pour compléter le dossier médicolégal de la patiente (suivi dans le temps). Une fine gouttière de protection nocturne est posée au niveau de l’arcade maxillaire. (fig. 28 et 29)
Figure 28 : gouttière de protection nocturne maxillaire./ Figure 29 : intégration de nos restaurations au sein de l’harmonie dento-gingivolabiale de notre patiente.
Phases post prothetiques
Maintenance et suivi
La patiente est revue régulièrement deux fois par an, un protocole de maintenance et de suivi est établi afin d’assurer la pérennité de la restauration prothétique globale. (fig. 30 et 31)
Figure 30 : de la situation initiale à la situation d’usage…./ Figure 31 : suivi de la situation d’usage à 4 ans.
Conclusion
Comme nous pouvons le voir au travers de ce cas clinique, la technique du Full Mock Up exécuté dans le cadre d’érosion dentaire généralisée donne à tout praticien les clefs d’une thérapeutique accessible, fiable et reproductible transformant une thérapeutique au premier abord d’apparence complexe en une succession d’étapes cliniques simples. Ce cas traité maintenant il y a plus de 5 ans, abordé à l’aide de techniques conventionnelles (wax up, arc facial) et digitales (empreinte optique, modèles imprimés 3D, design modélisation et usinage des pièces prothétiques) serait aujourd’hui en 2020 avec l’ouverture du « champ des possibles » réalisable intégralement « sans rupture de chaîne » en technologie digitale. Néanmoins, quelle que soit la ou les techniques utilisées, elles demeurent et restent des OUTILS au service du praticien pour le bien-être du patient.
Bibliographie
- Picos A-M, D’Incau e, Bonafos C, Berar A, Chira A, Dumitrascu D. Erosion dentaire d’origine intrinsèque. rev Odont Stomat. Février 2014;43(1):56-70
- Vailati f, Belser UC. Full-Mouth adhesive rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. Eur J Esthet Dent. Juin 2008;3(2):128-46.
- Vailati f, Belser UC. Full-Mouth adhesive rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 3. Eur J Esthet Dent. Sept 2008;3(3):236-57.
- Koubi S, Gurel G, Margossian P, Massihi r, tassery H. a Simplified approach for restoration of Worn Dentition Using the Full Mock-up Concept: Clinical Case reports. Int J Periodontics restorative Dent. 3 avr 2018;38(2):189-97.
- Koubi S, Gurel G, Margossian P, Massihi r, tassery H. Préparations postérieures a minima guidées par la technique des masques, en présence d’usure dentaire. rev Odont Stomat. sept 2014;43(3):231-49.
- Koubi S, Gurel G, Margossian P, Massihi r, tassery H. La dentisterie guidée au service de l’usure. Information Dentaire. 15 juill 2015;97(27/28):108-18.
- tirlet G. Les Full Mock-Up, un véritable guide esthétique et fonctionnel dans les cas d’usure sévère par érosion. Biomatériaux Cliniques. mars 2016;1(1):48-56.
- Abrahamsen tC. The worn dentition – pathognomonic patterns of abrasion and erosion. Int Dent J. 1 août 2005;55(S4):268-76.
- Koubi S, Gurel G, Massihi r, Margossian P, tassery H. Traitement de l’usure, rôle fondamental du projet esthétique et fonctionnel. Information Dentaire. 2014;(31):2-13.
- Koubi S, Gurel G, Margossian P, Massihi r, tassery H. Le projet esthétique et fonctionnel: nouveau « GPS » de la dentisterie moderne. revue Internationale de Prothèse Dentaire. avr 2014;(4):257-72.
L’auteur tient à remercier tout particulièrement Guillaume RENY, prothésiste dentaire, laboratoire LSO pour la qualité de son travail.
