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Approche pluridisciplinaire : organisation et rationnalisation du plan de traitement

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Introduction

La réalisation d’un traitement pluri-disicplinaire requiert le plus souvent l’intervention de plusieurs praticiens : 2, 3, 4 voire plus parfois selon le nombre de disciplines et de spécialistes à interagir.

Cette collaboration, si elle est stimulante pour l’ensemble des praticiens de l’équipe soignante, ne doit pas donner l’impression au patient d’être pris au milieu d’un carrefour sans signalétique. Au-delà de la difficulté pour le patient d’intégrer l’ensemble des données techniques d’un traitement complexe, le fait de rencontrer différents intervenants à des temps différents, mais aussi dans des lieux différents, peut déjà compliquer sa compréhension du traitement.

Ce risque doit impérativement être limité. La communication entre les intervenants, au début du plan de traitement, mais également au cours des différentes étapes, est la clé d’un traitement pluri-disciplinaire bien conduit.

Les outils de communication rapides (mail, transferts de photos, radios ou autres documents, etc..) permettant de mettre en lien l’ensemble de l’équipe et de limiter les délais de réaction. Le but est de raccourcir les « temps d’inertie » liés à la multiplicité des praticiens ; le patient doit bien se sentir soignée par une seule et même équipe soudée, et non par plusieurs praticiens isolés.

Les délais de traitements pluri-disciplinaires de ce type peuvent ainsi être réduit de moitié selon l’organisation au sein de l’équipe.

situation-clinique-initiale

Situation clinique initiale

Présentation du cas clinique

La patiente est âgée de 62 ans. Sur le plan général, elle ne présente pas de pathologie connue, pas de terrain allergique, et n’a jamais fumé.

Elle se présente à la consultation avec une demande de réhabilitation globale, essentiellement fonctionnelle. Aucune notion d’esthétique poussée n’entre en compte dans son discours, bien qu’elle avoue avoir du mal à sourire à ce jour…

En revanche, elle souhaite pouvoir conserver, si possible, une fonction masticatoire correcte pendant la durée du traitement Elle est consciente des problèmes de mobilité dentaire, et de l’état dégradé de ses gencives, ainsi que des mobilités et migrations des dents apparues avec le temps.

Les moyens financiers de la patiente ne sont pas sans limite, mais elle considère qu’elle a aujourd’hui un budget lui permettant de réaliser des soins conséquents.

radio-panoramique-pre-operatoire

Radio panoramique pré-opératoire

Examen clinique et radiologique initial

L’examen clinique (Fig. 1 à 3) et radiologique révèle :

  • Une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères voire terminales selon les sites
  • Des dents absentes (36)
  • Des dents justifiant l’avulsion d’emblée (25 – 31 – 37 – 48)
  • Des dents asymptomatiques à ce jour mais justifiant l’avulsion (15)
  • Des migrations dentaires importantes consécutive à sa parodontite (migration du bloc antérieur) et aux édentements non compensés (égression de 26)
  • Des lésions carieuses (26 etc…)
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Status radiogaphique pré-opératoire

Plan de traitement

La réalisation du plan de traitement chez cette patiente est extrêmement liée au traitement parodontal à mettre en œuvre. Nous avons donc débuté notre schéma de prise en charge autour du traitement parodontal.

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Schéma de prise en charge pluri disciplinaire

Etapes du plan de traitement

  • Extraction des dents non conservables : 31 25 37 48 (Pour la dent 15 asymptomatique, dans un 2e temps, pour maintenir la fonction côté droit).
  • Assainissement parodontal non chirurgical – Maintenance parodontale 3 fois par an par la suite. (Fig. 4)
  • Traitement orthodontique (Dr Thomas Carat) envisagé sur 18 mois pour :
  • Fermer l’espace de 25 et 31 extraites (compromis orthodontique à 3 incisives (Fig. 5)
  • Corriger les migrations du bloc incisif supérieur
  • Ingresser les molaires secteur 2 (Mise en place de mini vis d’ancrage)
  • Positionner, en fin de traitement, une contention orthodontique fiable sur le plan parodontal (toujours complexe au maxillaire). (Fig. 6 et 7)
  • Soins conservateurs (26) et prothèses transitoires.
  • Greffe gingivale libre secteur 3 pour améliorer le futur contexte implantaire. (Fig. 8 et 9)
  • Greffe osseuse secteur 3 (le « feu vert » est donné par l’orthodontiste par rapport aux déplacements déjà réalisés sur les dents adjacentes au site de greffe)
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Situation clinique après surfaçage (Dr PM Verdalle, Bordeaux)

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Avulsion de 31

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Début du Traitement orthodontique (Dr Thomas Carat, Bordeaux)

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Status radiographique avant / 6 mois après début du orthodontique

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Greffe gingivale libre 35 36 (Dr PM Verdalle)

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Contrôle greffe gencivale 2 mois

Un délai de 4 à 6 mois doit être respecté avant la mise en place des implants 36 37 sur le site greffé. Dans le timing idéal, la fin du traitement orthodontique coïncide avec la mise en bouche des couronnes transitoires sur implants pour éviter la récidive orthodontique d’égression sur 26 27 ; la décision de mettre en œuvre la greffe ne doit donc pas être trop tardive pour ne pas retarder la fin du traitement. (Fig. 10 à 13b)

  • Pose de 2 implants 36 37. (Fig. 14)
  • Fin du traitement orthodontique. (Fig. 15)
  • Dépose de l’appareillage orthodontique / Contention fixée maxillaire et mandibulaire Mise en bouche le jour même des couronnes transitoires sur implants 36 37. (Fig. 16)
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Cone beam pré-opératoire vue frontale – perte en hauteur importante

positionnement-prothetique

Coupe 36 Coupe 37 – le positionnement prothétique de l’implant face àla 27 impose une reconstruction importante

greffe-osseuse

Greffe osseuse 36 37 (Dr PM Verdalle)

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Cone beam de contrôle – 5 mois après la greffe

positionnement-prothetique-de-limplant

Coupe 36 Coupe 37

La réalisation d’une longue séance de maintenance est nécessaire à cette période. Car, malgré les maintenances régulières au cabinet et les efforts du patient au quotidien, le dispositif orthodontique rend les manoeuvres d’hygiène quotidiennes plus délicates pour le patient.

post-greffe-osseuse

Implants 36 37 – 5 mois post-greffe osseuse (Dr PM Verdalle)

fin-de-traitement-orthodontique

Situation en fin de traitement orthodontique (Dr Carat)

couronnes-transitoires-sur-implants

Couronnes transitoires sur implants 36 37 mises en place le jour de la dépose de l’appareillage orthodontique pour éviter la récidive (Dr PM Verdalle) Noter l’inflammation gingivale liée àla dépose de la minivis près de 26

 Radio-de-contrôle-implant

Avulsion de 15 maintenant que la fonction est rétablie du côté droit Radio de contrôle implant 15

  • Extraction de 15 – Implantation différée (2 mois). (Fig. 17 et 18)
  • Réalisation des couronnes d’usage 36 37 15 sur implants et 24 sur dent. (Fig. 19 à 21)
  • Le plan de traitement s’il en est là aujourd’hui, ne peut pas être considéré comme terminé. La dent 46 va être extraite et remplacée par un implant. Le pronostic des dents 26 et 27 reste quant à lui réservé, et ces dents seront certainement à plus ou moins long terme également remplacé par des implants.
couronnes-dusage-sur-dents

Couronnes d’usage sur dents 24 et sur implants 15 36 37 en place (Dr Estelle Carreyre, Cestas)

situation-initiale

Situation initiale

contention-orthodontique

Situation finale – contention orthodontique doublée afin d’améliorer sa stabilitédans le temps (Dr Thomas Carat)

Conclusion

Dans le cas présenté, le traitement a duré 2 ans. Des compromis ont été acceptés :

  • Différer l’avulsion de 15 et 46 pour conserver la fonction côté droit pendant la durée du traitement côté gauche
  • Fermer l’espace des dents 31 25 extraites pour limiter le nombre d’implants posés et ainsi le coût global du traitement
  • Conserver 26 27 tant qu’elles sont asymptomatiques et stables sur le plan parodontal pour échelonner les dépenses dans le temps.

Les différents intervenants ont pris tour à tour, le rôle de chef d’orchestre du plan de traitement pluridisciplinaire.

Ainsi, si le parodontiste prend les commandes pour donner le feu vert à l’orthodontiste une fois la situation assainie ; c’est ensuite l’orthodontiste qui va prendre les commandes et diriger l’équipe : augmenter la fréquence des maintenances si nécessaire, valider la période à laquelle réaliser la greffe osseuse quand ses déplacements dentaires sont suffisamment avancés, etc…

La contention orthodontique est d’ailleurs avec la maintenance parodontale, l’une des étapes clés pour maintenir les résultats obtenus dans le temps.

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A propos de l'auteur

Dr. Pierre-Marc VERDALLE

Attaché Universitaire en Parodontologie (Bordeaux)
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en Parodontologie
Ancien Interne des Hôpitaux de Bordeaux
International Certificate in Periodontology and Implantology (NYU)
Diplômes Universitaires de Parodontologie et d'Implantologie Orale
Responsable Scientifique du CEIOP

Un commentaire

  1. Je ne saurais trop mettre en garde tous spécialistes confondus contre les fils collés sur les surfaces palatines des mono-cuspidées au maxillaire supérieur . En effet ces surfaces sont dans un cas fini en Cl1 des surfaces triturantes qui subissent usure, pression donc étirement création de diastèmes secondaires et irréversibles fermeture des embrasures gingivales et bourrages alimentaires en deux mots Un crime parodontal doublé d’une aberration occlusale.
    Sur des patients adultes présentant de fortes mobilités les contentions au fils d’or intracoronaire sont le meilleur compromis.

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