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Nouvelle convention

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Les changements en matière de prothèses

changements en matiere de protheses

Comment expliquer une telle complexité avec variations de prix et de cotations en fonction des choix d’emplacements et des choix de matériaux prothétiques.

Comment faire lorsqu’un inlay-core sera posé avec une cotation adaptée pour une CCM et qu’au cours des séances, le patient décide me mettre une CCC ou une CC ?

L’impression de complexité avec des charges administratives (totalement inutiles) plus lourdes pèse inutilement sur l’activité professionnelle.

Pour équilibrer cet inévitable manque à gagner dû à la perte de la liberté tarifaire en matière prothétique, il faudrait que le chirurgien-dentiste ne se charge que de faire le travail pour lequel il a été formé.

Il doit donc déléguer les autres tâches.

Combien de personnels faudra-t-il embaucher pour transcrire chacun des actes en vue d’une facturation ? Pour se charger des rendez-vous, du téléphone, de l’accueil, des rangements, du nettoyage, de la décontamination, de la stérilisation, des paquets pour le prothésiste et de la réception de ses envois, pour la préparation des champs opératoires, pour le suivi des patients … ?

Qu’en sera-t-il lorsque le tiers payant deviendra obligatoire, car il arrive en courant ?

Le dentiste comme le médecin croulent sous la charge et le poids administratifs complexes (le dernier rapport de l’IGAS à ce sujet est édifiant). Alors, voyons ce qui nous attend en matière prothétique dès le 1er avril prochain.

Trois catégories prennent naissance :

  • le reste à charge 0 (zéro) : le patient n’a rien à sa charge s’il choisit les prothèses comprises dans ce panier d’actes.

Le patient aura le sentiment que tout est gratuit chez le chirurgien-dentiste puisqu’il n’aura pas à sortir son carnet de chèques.

Les complémentaires de santé et les organismes sociaux rembourseront au centime près. Toutes les cotisations des complémentaires augmenteront inévitablement afin de pourvoir à ce « zéro à charge ». Il s’agit en réalité d’un transfert d’argent car le zéro n’existe pas en matière de prestation.

On schématisait en expliquant que globalement un tiers était pris en charge par la sécurité sociale, un tiers par la complémentaire santé et un tiers par le patient.

Le tiers de la sécurité sociale ne changera pas ou presque pas.

Les deux tiers restants seront payés par les complémentaires.

Vraiment ? Bien sûr que non, c’est le patient qui paiera cette part sous forme de cotisation.

Cela signifie qu’en réalité le lien financier responsable qui existait entre le patient et le praticien va totalement disparaître.

De même que le choix prothétique pour un grand nombre de patients.

On aboutit à une solution d’assistanat dentaire puisque le choix du patient va être guidé par cette virtuelle « gratuité ».

Pire encore, le praticien commettra une faute professionnelle lorsqu’il voudra faire une CCC (à tarif libre) à la place d’une CCM car les cotations ne sont pas les mêmes ! Il sera interdit de faire du luxe remboursé intégralement puisque les codifications sont différentes (et donc les remboursements).

Enfin, en déresponsabilisant le patient, ne prend-t-on pas un risque en matière de santé dentaire, de prophylaxie et de prévention ?

La France veut à tout prix gagner la place de 1er mondial en mentalité d’assistés.

Nombre de praticiens ne voudront même plus proposer d’autres formes de prothèses en ayant à l’esprit que le reste à charge zéro est un argument convaincant pour une acceptation sans faille du travail par le patient.

Le chirurgien-dentiste se transforme petit à petit en une machine à soins dentaires. Cette relation privilégiée avec le patient, qualifié de intuitu personae, part en fumée, la motivation particulière de cette profession avec.

Dans ces « temps modernes », l’argument de « vente » sera la gratuité (fictive).

  • Le reste à charge maîtrisé ou modéré : c’est le blocage des tarifs du praticien sans que le patient ne bénéficie pour autant d’un meilleur remboursement !

Encore une idée d’énarque qui derrière son bureau arrive à obtenir une sanction financière du patient et du praticien « en même temps ». Fallait y penser.

Non seulement le patient devra payer plus cher sa complémentaire santé mais, s’il est déviant du RAC0, il paiera une deuxième fois du fait de son choix de prothèse.

Même le président d’honneur de la Cour des comptes n’avait pas prévu un tel système lorsqu’il avait établi le règlement arbitral.

Quelle est la nécessité de cette double sanction pour le patient ? Guider son choix c’est-à-dire mettre à toute la population française des couronnes métalliques gratuitement partout dans la bouche ou certaines céramiques (avec ou sans métal, zircone ou non zircone) dans certains secteurs ? Cela ne répond à aucune considération médicale.

Que devient le libre choix du patient ? Que devient le consentement éclairé lorsqu’on éteint la lumière ? Que devient le praticien qui n’aura rien d’autre à expliquer si ce n’est de dire au patient « ça c’est gratuit » ou « ça vous coûtera tant » ? À notre connaissance, aucun pays au monde n’a créé un tel système contraignant.

  • Les tarifs libres : c’est la liberté tarifaire pour le praticien et pour le patient des remboursements reposant sur le tarif de base.

Certains chirurgiens-dentistes (relativement nombreux puisque le règlement arbitral avait compris que pour survivre, les chirurgiens-dentistes de Paris, comme ceux des DOMTOM, doivent bénéficier d’un meilleur tarif) auront tendance à conclure que pour ne pas sombrer, il faudra ne réaliser que ce type de prothèses en refusant de faire les autres.

Peut-on rester dans la légalité si l’on agissait de la sorte ? C’est une question sérieuse à laquelle il faut tenter de répondre.

Certains praticiens sont déconventionnés. Ils ont choisi librement ce statut. Leurs patients sont lourdement pénalisés puisqu’ils ne sont pratiquement pas remboursés par les organismes sociaux. Mais ils sont dans la légalité.

La presque totalité des praticiens refuserait de réaliser une couronne en métal sur une dent antérieure alors que celle-ci est prévue par la CCAM et est prise en charge totalement dans le cadre du RAC0. C’est leur choix et ils sont dans la légalité.

Alors pourquoi ne pas conclure qu’un praticien qui ne réaliserait que des céramo-céramiques serait en faute ? Personnellement, je ne le crois pas.

Cependant, si c’est son choix de ne faire que certaines céramiques, il doit informer le patient des trois catégories de tarifs, des différentes prothèses et des localisations pour le laisser choisir librement.

Afin de ne pas rompre la continuité des soins, si le patient refuse de mettre la main à la poche pour une céramo-céramique de qualité, le praticien pourrait l’orienter vers d’autres confrères.

Reprenons l’analyse succincte de chaque catégorie d’actes qui pourraient nous concerner :

Voyons les trois catégories imposées par l’accord conventionnel.

La couronne transitoire : la provisoire

C’est la couronne provisoire dont la codification va changer en fonction du choix de la prothèse définitive.

Elle n’est pas facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporanée, donc pas de cotation si la réalisation est faite le même jour pour les deux.

On ne peut facturer qu’une seule couronne provisoire pour une couronne définitive.

Cela vaut tant pour les provisoires réalisées au fauteuil que pour celles faites par un laboratoire avec un coût supplémentaire, même si cela peut paraître aberrant.

Imaginons qu’il faille refaire ou rebaser la couronne provisoire une fois l’inlay-core posé. Il semble que cet acte ne puisse pas être facturé et donc sera réalisé gratuitement.

Que faire dans le cas d’une personne bruxomane qu’il faut réhabiliter sans que la DV ne soit définie ?

Si on suit à la lettre l’énoncé du texte, il ne semble pas possible de facturer l’ensemble des jeux de provisoires même si celles-ci ont été réalisées.

Mais cette contrainte ne concerne pas les bridges ou couronnes provisoires solidarisées par nécessité thérapeutique puisque le texte précise : « Facturable une seule fois par couronne définitive ». Couronne et donc pas bridge. Couronne au singulier et non couronnes au pluriel, donc cela ne concerne pas les couronnes solidarisées.

On pourra donc coter dans le cas de bridges provisoires ou de prothèses provisoires plurales :

La-couronne-transitoire-la-provisoire

L’inlay-core

localisation-de-la-dent-concernee

Avec cette nouvelle convention, il n’existe plus de différence entre l’inlay-core simple et l’inlay-core à clavette. Une seule cotation pour ces deux reconstitutions.

Le tarif sera donc limité tout autant que son remboursement.

Les couronnes

Voilà un système bien complexe et difficilement gérable qui a été mis en place. Leur prise en charge dépendra :

1. du matériau prothétique

Les couronnes métalliques entrent dans la catégorie du reste à charge zéro. Elles seront toutes prises en charge, quelle que soit la dent concernée. Mais peut-on imaginer des patients réclamer des couronnes métalliques pour des dents antérieures ?

Les céramiques sont scindées en différentes catégories en fonction de leur composition. Sont donc différenciées :

  • les couronnes céramo-métalliques ;
  • les couronnes monolithiques entièrement en Zircone ;
  • les couronnes monolithiques non Zircone ;
  • les couronnes céramo-céramiques.

2. de la localisation de la dent concernée

La tarification et la prise en charge seront différentes en fonction des secteurs.

  • Pour les céramo-métalliques CCM, trois secteurs sont différenciés : les incisives-canines et 1ères prémolaires (RAC0), puis la seconde prémolaire (RACM) puis enfin les molaires (tarif libre) ;
  • Pour les céramiques monolithiques non zircone (CNZ), deux secteurs sont concernés : les incisives-canines et 1ère prémolaire (RAC0), puis la seconde prémolaire et les molaires (RACM) ;
  • Pour les céramiques monolithiques zircone (CZ), deux secteurs sont concernés : les incisives-canines et les prémolaires (RAC0), puis les molaires (RACM) ;
  • Les céramo-céramiques sont à tarif libre quelles que soient leur localisation ;
  • Les couronnes métalliques sont en reste à charge zéro.

materiau-prothetique

Les cotations complémentaires libres

Dans tous les cas, les cotations et facturations des actes complémentaires ne sont pas prohibées. Dans les cas qui le nécessitent, la mise en articulateur ou le réglage de l’occlusion n’entre pas dans le champ de ces obligations. Il sera donc loisible de coter et de facturer pour la coulée des empreintes, les modèles d’étude, la mise en occlusion et l’analyse occlusale :

cotations-complementaires-libres

Si des modèles d’étude sont nécessaires, il existe une cotation applicable qui est :

cotation-applicable

Les cotations complementaires libres

Si de façon complémentaire un wax-up s’avère important à faire réaliser, la cotation complémentaire sera :

cotation-complementaire

cotations complementaires libres

L’autre façon de coter pourrait être :

Cotation-CCAM

Pour l’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires en vue de la programmation d’un articulateur la cotation sera :

enregistrement-des-rapports-maxillo-mandibulaires

D’autres cotations classiques peuvent être appliquées : Celle correspondant d’abord à la dépose d’une inlay-core présent sera :

cotations-classiques

De même que la dépose d’une couronne ancienne :

depose-d-une-couronne-ancienne

Les bridges

Tous les bridges métalliques (3 éléments) font partie de la catégorie RAC0.

Les bridges céramo-métalliques de 3 éléments entrent dans la catégorie du RAC0 que si la dent à remplacer est une incisive.

Les bridges céramo-métalliques de 3 éléments qui ne remplacent pas une incisive font partie de la catégorie du RACM.

Enfin, entrent dans la même catégorie (RACM) quelque soit leur localisation, les bridges comportant 1 pilier céramo-métallique, 1 pilier métallique et un inter soit métallique soit céramo-métallique.

Tous les autres sont à tarif libre.

La grande nouveauté est que le remboursement du bridge de 3 éléments est fixé à 279,50 € quel que soit le choix prothétique.

bridges metalliques

Les inlay-onlays

Le système mis en place est plus simple : les inlay-onlays en métal et en résine ont un tarif plafonné à 350 € (RACM) alors que ceux en céramique ont un tarif libre. La base de remboursement par les organismes sociaux sera de 100 €. C’est un point positif.

inlay-onlays

Voici le détail des trois catégories mises en place par la nouvelle convention.

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A propos de l'auteur

Philippe Rudyard BESSIS

Avocat à la Cour
Ancien chirurgien-dentiste

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