La technologie au service de l’endodontie, c’est déjà une histoire ancienne. Par exemple, il y a des années que l’on trouve des localisateurs d’Apex, mais il existe depuis quelques temps déjà un regain d’intérêt des fabricants de matériel pour l’endodontie.
Nous disposons aujourd’hui de localisateurs d’Apex très sophistiqués, de micro-moteurs dédiés à l’endo, de contre-angles spécialement conçus pour cette discipline, d’appareils de piezo-chirurgie avec des inserts et fonctions réservées à l’endo, et de lasers, avec des fibres et pièces à main “endo”… De quoi investir quelques euros excédentaires, tout en se dotant d’une assistance pouvant rendre vos travaux de traitements canalaires moins fastidieux et plus efficaces (fig. 1).
Comme à l’accoutumée, loin de moi l’idée d’aborder le moindre côté clinique, que je laisse aux spécialistes dûment diplômés que vous êtes. Dans cet article, je me contenterai d’évoquer uniquement l’aspect « technologie ».
Les contre-angles d’endodontie
Bien entendu, il n’y a pas forcément besoin de tout un attirail d’appareils techniques pour réaliser un traitement et une obturation canalaire, des instruments manuels sont capables de vous le permettre depuis des décennies ! Mais la technique apporte souvent confort et efficacité. Avez-vous une voiture sans Clim, ABS, Airbag, ouverture centralisée, etc. ?
Dans un premier temps, nous allons parler de contre-angles, car c’est dans ce domaine que les premiers outils d’assistance sont apparus avec le contre-angle “Giromatic” de Micro-Méga. Aujourd’hui, ce fabricant propose une gamme de contre-angles d’endo spécifiquement adaptés aux traitements en rotation continue (300 à 600 t/mn) et utilisant des instruments canalaires en “Nickel-Titane” (NiTi), baptisés “HERO 642”, termes signifiants : “HERO” : Haute Elasticité en ROtation “642” : conicité de 6, 4 et 2 % (fig. 2)
La particularité de ce système est donc la très grande “élasticité” et “flexibilité” du matériau employé, qui bénéficie d’un phénomène de “mémoire de forme” : c’est à-dire que les instruments retrouvent leur forme initiale en sortie de canal, ce qui en fait un système idéal pour l’endodontie, car chacun sait qu’un instrument cassé dans un canal n’est pas un bon présage.
La méthode de travail avec cette technique Hero 642, consiste à entrer dans le canal directement en rotation et de maintenir une vitesse fixe pendant toute l’exploration canalaire (d’où le nom commun de “endo en rotation continue”). Bien entendu, Micro-Méga propose une batterie d’instruments de tailles et de conicités différentes, comportant des repères de couleurs.
Pour résumer, cette technique aujourd’hui bien répandue offre une assez grande sécurité grâce à des instruments souples et résistants, dotés de bords coupants, plutôt que grattants, et avec une pointe qui n’est jamais en contact avec les parois canalaires. Elle nécessite peu d’instruments, et ces derniers peuvent être réutilisés une dizaine de fois.
Dans la famille de contre-angles spécifiques, Kavo propose également une solution intéressante, un « contre-angle à couple ajustable » (fig. 3).
Baptisé “ENDOadvance”, ce dernier est différent des autres contre-angles de la gamme : il se caractérise déjà par sa tête qui fait un angle de 100° en sortie d’instrument par rapport à l’axe du manche, et un diamètre de 9,8 mm, pour une hauteur de 12. Son rapport de réduction se situe à 1:120 (à pleine vitesse de micro-moteur : 40 000 t/mn, on obtiendra en rotation d’instrument une vitesse de 333 t/mn). Il existe aussi une version 1:40. Il est compatible avec toutes les limes Ni-Ti du marché et apporte la lumière sur le site à traiter. Le couple de travail est ajustable sur quatre paliers de 0,25 – 0,5 – 1 et 3 Ncm (Newton / cm) (fig. 4).
Une fois le couple atteint, le contre-angle débraye automatiquement la rotation de l’instrument canalaire et le fait savoir.
Prix : environ 1 350 € TTC.
Antogyr, propose également un contre-angle spécifique d’endo à couple débrayable, le “NiTi Control” (fig. 5).
Tout comme celui de Kavo, ce dernier est disponible en deux rapports de réduction : 128:1 et 64:1. Le couple de débrayage est ajustable aussi sur quatre paliers de : 0,7 – 1,4 – 2,3 et 4,5 Ncm, soit 1,5 Ncm de plus que Kavo sur le palier le plus haut. Reste à savoir qui est dans le vrai au niveau de la limite supérieure ? Prix : environ 660 € TTC.
Moteurs spécifiques pour l’endodontie
Après un coup d’œil sur les contre-angles endo, voyons quelques appareils motorisés indépendants. Leur particularité est de réguler le couple électroniquement sur le micro-moteur, avec toute la batterie de réglages de vitesse, sens de rotation, alarmes et présélection de couple que l’électronique permet.
A mon humble avis de technicien, cette solution est moins bonne qu’une limitation mécanique de couple dans un contre-angle. Pour réguler le couple d’un micromoteur, en général, on surveille sa consommation de courant (Ampères et milli-Ampères) et sa vitesse. Or, cette technique de régulation est empirique car il y a bien une relation physique entre le couple délivré par un moteur et sa consommation de courant ; mais celle-ci ne tient pas compte des résistances mécaniques externes au micromoteur, à savoir les résistances internes des contre-angles, qui ne sont pas toutes semblables d’un contre-angle à un autre, y compris pour le même modèle de la même marque ! Les résistances sont encore plus disparates quand le contre-angle vieilli ou est mal entretenu.
C’est pour cette raison que la plupart des appareils motorisés indépendants d’endo, sont équipés de leur propre contre-angle ou tête, afin de minimiser (sans en faire abstraction totalement) les disparités citées ci-avant. Dans cette catégorie, NSK propose deux ensembles micromoteur à contre-angle intégré, où seules les têtes sont interchangeables.
“L’ENDO-MATE TC” fonctionnant sur batterie, rechargeable sur son support, propose neuf vitesses pré-programmées de 2 000 à 10 000 t/mn (par palier de 1 000 t/mn) qui peuvent être modifiées en installant une des deux têtes disponibles, à savoir 1:4 et 1:16, ce qui permet des vitesses instrument de 125 à 2 500 t/mn en 2 x 9 paliers. A noter que les têtes sont orientables angulairement sur six positions (fig. 6).
Le couple (“Torque”, dans la langue de la perfide Albion) est pré-programmable en cinq paliers : 0,7 – 1,5 – 2,3 – 3 et 3,7 Ncm. Une sélection supplémentaire (non contrôlable en couple) permet de monter à 4, 5 Ncm.
Ce moteur (ou contre-angle motorisé) possède aussi une fonction d’inversion automatique du sens de rotation, quand le couple pré-déterminé maximal à été atteint. Cette disposition permet d’éviter de coincer un instrument dans un canal, ou de le casser.
Prix : environ 1 700 € TTC.
NSK propose également un autre ensemble micro-moteur d’endo, “L’ENDO-MATE DT” (fig. 7).
Ce micro-moteur spécifique est relié par un cordon à un boîtier central comportant un afficheur digital et un pupitre de commande, ainsi qu’une batterie incorporée permettant une heure et demi à deux heures de travail. Il est livré avec un bloc secteur permettant sa recharge, mais permettant également de travailler directement avec le secteur en cas de panne sèche de batterie.
Le micro-moteur fonctionne à des vitesses de 2 000 à 13 000 t/mn, et peut recevoir trois têtes différentes, à savoir : 1:20 – 1:4 et 1/1, ce qui autorisera des vitesses s’étalant de 100 à 13 000 t/mn en fonction de la tête utilisée.
Pour obtenir une vitesse réelle de l’instrument, un sélecteur de rapport de réduction de la tête employée, est disponible sur le pupitre de l’appareil. Comme dans le modèle précédent, la tête peut être montée dans six positions angulaires différentes. Neuf programmes sont disponibles, permettant également d’enregistrer ses propres réglages.
Une pédale optionnelle est également disponible pour commander la rotation du micro-moteur. L’ENDOMATE DT peut aussi se programmer avec inversion automatique du sens de rotation de l’instrument, quand le couple maximum désiré est atteint, ou tout simplement s’arrêter.
Prix : environ 1 250 € TTC.
Dans cette catégorie, on trouve également le “X-SMART” de Dentsply (fig. 8).
Moteur allant jusqu’à 800 t/mn, commande de rotation sur la pièce à main. Couple sélectionnable de 0,6 à 5,2 Ncm. Débrayage et rotation inversée automatiques quand le couple sélectionné est atteint. Fonctionne sur batterie rechargeable.
Prix : Environ 1 200 € TTC.
Le Japonais Morita, qui avait déjà à son actif un excellent localisateur d’Apex, a mis également sur le marché deux micro-moteurs d’endo, dont l’un a aussi la particularité d’intégrer une fonction de localisateur d’Apex. Tout d’abord, Morita propose un moteur à Contre-angle intégré sans fil, le “Tri Auto ZX” (fig. 9).
On y retrouve à peu près les mêmes fonctions que sur l’ENDO-MATE TC de NSK : une vitesse de rotation à l’instrument comprise entre 150 et 280 t/mn sélectionnables en neuf paliers, cinq niveaux de couples et un fonctionnement selon trois choix différents :
- Auto Stop : pour s’arrêter lorsque le couple maxi souhaité est atteint ;
- Auto Torque Reverse : pour inverser automatiquement le sens de rotation lorsque le couple maximum souhaité est atteint ;
- Auto Apical Reverse : Pour inverser le sens de rotation lorsque l’Apex est détecté.
Prix du « Tri Auto ZX » : environ 2 390 € TTC.
Morita propose ensuite un combiné “localisateur d’Apex / micro-moteur d’endo”, le “Dentaport ZX” (fig. 10). C’est en réalité un ensemble de deux modules parfaitement gigognes : le localisateur d’Apex “Dentaport Root ZX” et le module micro-moteur additionnel “Dentaport Tri Auto ZX Module”.
Cette solution semble de loin la plus rationnelle pour faire de l’endodontie en rotation continue avec les instruments Ni-Ti.
L’ensemble de traitement endodontique Dentaport ZX propose huit niveaux de vitesses, à partir d’un moteur tournant jusqu’à 800 t/mn, 11 niveaux de limitation de couple et quatre choix de fonctionnement : Auto Stop, Auto Torque Reverse, Auto Apical Reverse, programmes que nous avons déjà détaillés dans le descriptif du “Tri Auto ZX”, plus un programme supplémentaire appelé “Auto Apical Slowdown” qui permet de ralentir fortement la rotation à l’approche de l’Apex. Une pédale optionnelle et un moteur tournant à 400 t/mn, sont disponibles en option. Prix : environ 3 500 € TTC, pour l’ensemble localisateur/moteur,1 600 € TTC environ, pour le localisateur seul.
Les localisateurs d’Apex
Nous venons de voir le Morita “Dentaport Root ZX” qui peut s’utiliser seul, sans son module micromoteur additionnel, et qui est un excellent produit.
On en trouvera beaucoup d’autres, comme le produit de Micro-Méga “APEX POINTER”, qui travaille en haute fréquence (fig. 11).
Ce dernier permet, d’après son constructeur, une localisation apicale précise, sans réglages préalables, indépendamment du contenu du canal, qu’il soit sec ou humide, contenant du sang, du pus ou de la pulpe.
L’appareil fait clignoter les lignes de son écran à l’approche de l’Apex et émet ensuite des bips de plus en plus rapprochés au fur et à mesure de la progression.
Si l’Apex est franchi, un bip continu retenti. Prix : environ 900 € TTC.
On trouve ensuite chez NSK le “IPEX” (fig. 12).
Il utilise une technique de mesures multi-fréquences, afin de réduire les informations parasites. Il peut se connecter sur les deux micro-moteurs d’Endo de la marque. Comme ses congénères, il fonctionne sur batterie et se coupe tout seul au bout de quelques minutes d’inactivité.
Comme les autres, il complète les informations visuelles par un signal sonore fonction de la distance avec l’extrémité apicale. Prix : environ 860 € TTC.
Dentsply-Maillefer propose deux modèles de localisateur d’Apex. Tout d’abord, le “ProPex” (fig. 13): Le « Propex » fonctionne également en multi fréquences pour être insensible aux différents milieux rencontrés dans le canal. Indication visuelle et sonore progressives à l’approche de l’Apex, Autonomie sur batterie de 12H.
Prix : environ 1150 € TTC.
Un second localisateur, chez ce fabricant, se nomme le “ProPex II” (fig. 14).
Il reprend les caractéristiques du premier modèle, mais dispose d’un écran couleur. Sympathique, mais sans réel progrès par rapport au premier système. Prix : environ 1 250 € TTC.
Il existe une pléiade d’autres localisateurs d’Apex. Reste à savoir lesquels sont vraiment fiables dans leurs indications.
Quand on parle de technologies au service de l’endodontie, il faut également citer les détartreurs à ultrasons, qui offrent de multiples inserts spécifiques pour cette discipline : limes, inserts diamantés, kits, etc (fig. 15).
Satelec, Mectron, Dentsply, NSK, Kavo, EMS,… nous parlerons de ces appareils dans un prochain Ergo Pratic. On ne peut non plus oublier les microscopes, quand on parle d’assistance à l’endodontie (fig. 16).
Pour les praticiens traitant beaucoup de cas en parodontologie et faisant aussi de l’endo, l’acquisition d’un tel appareil peut se justifier. Pour un omnipraticien, pur et dur, c’est un gros investissement, de l’ordre de 3 000 à 10 000 € TTC (et plus !) suivant la qualité optique et la provenance.
Bien entendu, ce type de matériel est très coûteux et non indispensable. De bonnes lunettes munies de loupes vous aideront déjà beaucoup à améliorer votre vision du champ opératoire.
Autre auxiliaires coûteux mais efficaces : les lasers. Nombre de lasers sont équipés de fonctions et de fibres spécifiques pour l’endodontie (fig. 17).
Il en existe de tous types et à des prix très éloignés les uns des autres. Le laser permet de réduire les bactéries dans la zone du canal radiculaire et dans les tubules dentinaires (entre autres).
Voici un bref tour d’horizon de ce que la technologie vous propose pour vous aider dans cette méticuleuse tâche de tunnelier des canaux dentaires.