Le mythe : on aménage les tissus parodontaux avant de commencer le traitement endodontique.
La réalité : la plupart du temps le traitement parodontal (élongation coronaire, assainissement) est programmé après le passage de l’endodontiste.
La fonction principale de la pulpe est d’édifier la racine des dents, il est normal dans ces conditions que la pulpe noue des relations étroites avec le parodonte.
De la même façon, le cément qui recouvre la dentine radiculaire fait partie du complexe parodontal.
Trop souvent en revanche on limite les relations « endoparo » aux parodontites apicales ou latéroradiculaires ainsi qu’aux différentes voies d’extériorisation de ces lésions en phase aiguë.
Dans le cadre d’une dent devant être restaurée, on peut considérer les relations endo-paro sous l’angle de la prothèse et de la reconstitution des dents dépulpées.
Une racine, pour être protégée de la fracture, doit être sertie sur au moins 3 mm de hauteur.
Si l’on considère l’espace biologique à respecter entre la limite de la prothèse et le rebord osseux qui est lui aussi égal à 3 mm, il faut un minimum de 6 mm entre le rebord osseux et la dent.
Dans le cas contraire, il faut repositionner les tissus parodontaux apicalement ou opter pour l’extrusion orthodontique.
Un autre facteur à considérer est la hauteur minimale de gutta percha à l’intérieur du canal afin de maintenir une étanchéité, celle-ci est de 5 mm.
Mathématiquement, il faut donc un minimum de 11 mm de racine pour pouvoir reconstituer l’organe dentaire de façon pérenne.
Bien sûr, ceci ne tient pas compte du rapport racine/ couronne qui lui aussi doit être favorable.
Le simple respect de ces règles exclut nombre de racines qui sont traitables mais non restaurables.
Fig. 1a : la radiographie pré-opératoire ne laisse pas préjuger de la perte d’attache vestibulaire et donc de l’atteinte de la furcation. La dent est à extraire.
Fig. 1b : vue clinique. Le sondage est profond et la lésion d’origine endodontique se confond avec la lésion parodontale.
Fig. 2a : abcès parodontal en vestibulaire : la prothèse a été re-scellée il y a quelques mois.
Fig. 2b : la radiographie objective la perte osseuse importante qui doit être reconstruite avant d’envisager la mise en place d’un implant. Il aurait été préférable d’extraire la racine après le premier descellement prothétique.
Fig. 2c : absence d’effet de sertissage, le tenon n’est pas anatomique d’où une rétention faible de la prothèse : durée de vie de la réhabilitation 3 ans sur une patiente de 45 ans. On classe ce cas dans la catégorie des échecs.
Fig. 2d : une situation clinique comparable, au premier descellement la dent a été extraite afin de conserver le maximum d’os.
Fig. 2e : un implant est posé le jour de l’extraction.
Fig. 3a : les dents 16 et 17 sont à retraiter.
Fig. 3b : radiographie de contrôle. La perméabilité a été retrouvée au niveau de la racine MV de 17.
Fig. 3c : contrôle à 2 mois, fistule vestibulaire et sondage parodontal 7 mm.
Fig. 3d : lambeau d’assainissement et traitement parodontal au laser Erbium Yag (Syneron).
Fig. 3e : contrôle radiographique à 6 mois, les dents sont reconstituée et des provisoires parfaitement adaptées en place. Absence de symptomatologie.
Fig. 3f : vue clinique, le parodonte est sain , le sondage parodontal 2 mm de profondeur de sulcus. La prothèse définitive va être réalisée.
Fig. 4a : la patiente souhaite conserver ses dents naturelles. Des implants sont programmés en distal de 45, les dents seront donc moins sollicitées lors de la fonction.
Fig. 4b : élimination du lentulo fracturé, le pronostic s’améliore. Après nettoyage et mise en forme un CaOH2 est mis en place pour deux semaines.
Fig. 4c : radiographie postopératoire après obturation à la gutta chaude. Absence de ciment dans le canal latéroradiculaire.
Fig. 4d : contrôle radiographique à 10 mois. Les inlay core sont scellés définitivement, les lésions ont guéri.
Fig. 5a : la 45 présente une radio-clarté apicale qui remonte sur la face mésiale avec perte d’attache.
Fig. 5b : le jour de la consultation, la lésion est en phase aiguë et le pus s’échappe par le sulcus. La dent est à extraire, mais même en l’absence de symptomatologie, le peu de structure dentaire résiduelle est une contre indication à la reconstitution prothétique.
Fig. 5c : 4 semaines après l’extraction, un implant est posé.
Fig. 6a : la patiente se présente avec abcès apical aigu, qui n’a pu être drainé car le praticien n’a pas trouvé le canal de la dent 21. La dent 11 a déjà subi une résection apicale avec obturation a retro par le passé.
Fig. 6b : les dents réduites à l’état de racine sont à extraire.
Fig. 6c : l’examen du CBCT nous montre l’étendue de la perte osseuse qui contre-indique la mise en place immédiate d’un implant. Avant extraction, le traitement endodontique est réalisé afin d’obtenir la reconstruction osseuse de façon la plus naturelle possible. On remarque sur le CBCT (image en bas à droite) une recherche canalaire qui flirte avec la perforation. Le CBCT est une aide indispensable dans la recherche des canaux et dans l’appréciation de l’étendue des lésions.
Fig. 6d : drainage de l’abcès apical aigu et mise en place d’une provisoire avec un tenon creux pour assurer celui-ci.
Fig. 6e : radiographie postopératoire après traitement à l’hydroxyde de calcium renouvelé deux fois.
Conclusion
L’endodontie est un bon substitut à la régénération osseuse guidée, notamment dans le cas des grosses lésions.
