Notre profession a connu chaque dernière décennie une révolution majeure : les années 80 avec l’adhésion qui a complètement changé nos concepts de préservation tissulaire ; les années 90 ont connu l’avènement de l’ostéointégration et les années 2000 nous ont fait entrer dans l’ère du numérique. En effet, l’imagerie numérique et la Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO) sont en train de bouleverser notre activité, et ce n’est qu’un début…
Aussi il nous a paru intéressant de présenter comment nous utilisons l’un de ces appareils de CFAO, le LAVA C.O.S. dans notre cabinet dentaire et comment se passe notre relation avec le laboratoire pour la réalisation de ces travaux.
Présentation du LAVA C.O.S. de 3M
Le Lava C.O.S. a été introduit sur le marché dentaire en mai 2008 lors d’un congrès international à Minneapolis (USA) qui réunissait tous les leaders mondiaux de la prothèse. Issu d’études menées par le MIT de Boston, par la société BRONTES créée à cet effet et par le centre de recherche de 3M, il a très rapidement pris une place importante dans le domaine dentaire et plus particulièrement dans les appareils de prise d’empreinte optique en cabinet.
Ce procédé est directement issu de la technique de focalisation-défocalisation localisée permettant de retrouver la troisième dimension dans le mouvement de lentilles à focales variables. Le mouvement de mise au point indique la distance entre le plan de la caméra et la portion de l’objet visée.
Grâce à l’intégration très rapide des images, il est possible de faire des prises de vue en flux continu facilitant grandement les corrélations inter-clichés, on filme littéralement la bouche. Ceci permet de résoudre à la fois les problèmes de profondeur de champ et de restriction du champ optique. à la différence du Cerec, le LAVA C.O.S. est strictement orienté vers la prise d’empreinte optique (Fig. 1), le reste de la chaîne (CAO et machine outils) étant localisé au centre d’usinage comme le Zir‑Techcenter (www.zir-techcenter.com) de Mr Pierre Bousquet . C’est avec ce dernier que nous travaillons avec succès depuis plusieurs années.
Fig. 1 : la prise d’empreinte optique avec le Lava COS©
Préliminaires à l’utilisation du LAVA-COS
Au départ une certaine appréhension est liée à la manipulation et au coût de cette technologie. Les résultats cliniques sont suffisamment publiés aujourd‘hui pour ne pas douter de sa fiabilité. Avant l’utilisation de cet appareil, la procédure à suivre est simple mais nécessaire.
- contacter la société 3M à Paris (Laboratoire Dentaire 3M ESPE, boulevard de l’Oise, 95029 Cergy Pontoise cedex, tél. 01 30 31 82 31). Un service spécialisé pour la CFAO s’occupera de la première démonstration sur un modèle fourni par le praticien
- faire une étude de rentabilité du système dans votre cabinet. Cette étude ne peut se faire qu’en relation avec le laboratoire spécialisé CFAO. Il vous faut donc :
• disposer d’une étude du coût de la prothèse en méthode traditionnelle, incluant le temps passé, le coût du matériel et les frais divers comme ceux de transport…
• connaître le coût de la prothèse réalisée en CFAO et y ajouter les éléments précédents avec, en plus, l’amortissement du système et ses conséquences fiscales (qui peuvent être très intéressantes)
• pour ces deux études, certains spécialistes de la comptabilité dentaire peuvent vous aider, en général, le point de rentabilité se trouve au-delà de 25-30 éléments par mois
- discuter avec un confrère déjà équipé (liste disponible auprès de 3M) afin de bien connaître son avis après un certain temps d’utilisation
C’est seulement après ces étapes que vous serez en mesure de savoir si vous êtes prêt à intégrer le LAVA-COS dans votre cabinet avec votre prothésiste.
La relation avec ce dernier, lorsqu’elle est nécessaire, est beaucoup plus simple qu’avec la méthode traditionnelle. Le fait de communiquer par Internet simplifie grandement les discussions car on dispose du même modèle virtuel au laboratoire et au cabinet.
N’oubliez pas que le fait d’utiliser un tel appareil vous prendra plus de temps au départ. La vitesse de croisière ne sera acquise qu’après une centaine d’éléments ; une courbe d’apprentissage est en effet nécessaire. Le transfert de l’empreinte, lorsque vous l’avez validée, ne constitue qu’une série de « clics » parfaitement bien indiquée dans le logiciel de communication.
Avantages et inconvénients du système LAVA-COS
Avant de vous présenter un cas clinique, il nous a paru intéressant de vous lister les avantages et les inconvénients que nous trouvons dans son utilisation quotidienne. Il va de soi que beaucoup d’entre eux sont communs à tous systèmes d’empreinte optique.
Avantages
- suppression des empreintes classiques
• moins désagréable pour le patient (goût et réflexe nauséeux)
• suppression des risques de déformations et d’imperfections
• suppression des paramètres de variations volumétriques obligatoires liées au matériau d’empreinte
• pas besoin de désinfecter les empreintes (hygiène)
• pas besoin de stock de porte-empreintes ou de silicone
- suppression de la coulée des modèles
• suppression des risques d’imperfection de coulée
• suppression des facteurs de variations volumétriques obligatoires lors de la prise du plâtre
• une étape « fastidieuse » en moins pour le labo (scindage, mise en pins…)
• pas besoin de stock de plâtre ou d’articulateur
- pas de problème de stockage ni de péremption des empreintes
- livraison d’un modèle non détouré, donc conservation de l’image des tissus mous, pour gérer le profil d’émergence de la céramique
- enregistrement de l’occlusion et des RIM
- fichiers directement envoyés par Internet sur une ligne sécurisée
• pas de colis à préparer et à envoyer
- diminution nette du nombre d’étapes de la fabrication d’une céramique, donc du risque d’erreurs
- gain de temps pour le cabinet et le laboratoire (dans l’absolu)
- réduction des délais
- image moderne pour le cabinet
- plus grande précision et adaptation des restaurations (prouvées par études scientifiques)
- gain de temps, moins de retouches à réaliser lors du scellement
- lecture immédiate de l’image de la taille (visualisation précise des imperfections éventuelles et retouche si nécessaire)
- meilleure communication avec le laboratoire, possibilité de dialoguer sur la même image à distance
- possibilité de mettre en évidence immédiatement les limites de préparation (effectuée par le praticien qui a lui-même fait la taille) et de zoomer et rescanner éventuellement la zone à corriger (scannerisation sélective) donc pas besoin de reprendre l’empreinte complètement
- scellement des restaurations zircones au ciment classique type Fujicem® ou Relyx Unicem® (pas besoin de collage comme avec l’Empress)
- large choix de teintes d’armature (7)
- 3 choix d’épaisseur de chape
- qualité de la zircone et de l’usinage du système LAVA
- produit de contraste (poudre) plus performant et plus facile à appliquer (pistolet) que les autres systèmes
- possibilité d’interrompre la prise d’empreinte en cours (si réflexe nauséeux par exemple…)
- pas besoin de prendre l’empreinte complète de l’arcade antagoniste
- possibilité de constituer une base de données informatique pour chaque patient
- ergonomie de la caméra LAVA-COS
- logiciel-soft très intuitif avec écran tactile
- évolutivité du logiciel
- possibilité (future) de réaliser des empreintes implantaires avec des transferts d’imagerie
- compatible avec plusieurs logiciels de CAO (Dental-Wings, 3 shape…) si vous êtes équipé du logiciel de compatibilité Lava3M
Inconvénients
- coût (pour l’instant) de l’investissement initial pour la COS et coût supplémentaire pour les modèles en résine époxy
- nécessité absolue d’une préparation nette et propre, sans salive ni sang
- chronophage (au début)
- nécessité de formation du praticien, de l’assistante et du laboratoire
- limité aux « cas simples » jusqu’à 6 éléments
- nécessité d’une ouverture buccale suffisante (surtout pour les tailles postérieures sur les 7 ou 8)
- enregistrement de l’occlusion en statique et non en dynamique
- précision de l’occlusion perfectible
Présentation d’un cas clinique
Procédure au cabinet (Fig. 2 à 17)
Préparation des dents
- type de préparation : elle sera le plus souvent juxta-gingivale. La préparation sera classique pour ccc, (congé ¼ rond) avec les réductions suivantes :
• occlusale de 2 mm
• vestibulo-linguale 1,2 à 1,6 mm
• mésio-distale 1-1,4 mm
Il faut bien arrondir tous les angles vifs.
- la déflection gingivale est nécessaire. Vous pouvez utiliser le cordonnet double ou triple 0, ou de l’Expasyl ® (vous n’avez pas besoin de la technique du double cordonnet ou d’une éviction)
- la mise en place d’écarteurs est conseillée (Optagate-KERR®) ainsi qu’une bonne isolation (cotons + dry-angle®)
- le séchage doit être parfait
- procéder alors à la vaporisation de la poudre optoactive sur les dents et la gencive à l’aide d’un pistolet spécialement dédié à cet effet, présent sur l’unit du LAVA-COS
Etape du scannage endobuccal
- le scannage se fera de préférence de manière continue en prenant soin de démarrer au rebord de votre empreinte et de finir au même endroit
- au cabinet, nous procédons comme suit :
• scannage de l’arcade préparée :
– faces occlusales des dents préparées et du reste du quadrant
– puis scannage des faces vestibulaires
– et nous finissons par le scannage des faces linguales en revenant au point de départ
• un 2e scannage est souvent nécessaire pour peaufiner les espaces interdentaires et les limites de la préparation
• scannage de l’arcade antagoniste en continu
• scannage du mordu pour avoir l’occlusion en OIM. Ce scannage se fait sur les faces vestibulaires dans la position d’occlusion clinique que nous avons décidée
Fin de la procédure
- nous procédons à l’élaboration de la prothèse provisoire
- prise de la teinte
- remplissage de la fiche électronique pour le laboratoire
- à ce stade, sur le modèle virtuel, il est possible de procéder au tracé de la ligne marginale de la prothèse sur l’écran. Bien que le LAVA-COS puisse réaliser automatiquement ce tracé, la mise en évidence et les corrections (éventuelles) des limites peuvent aider le prothésiste dans son travail
Il vous suffit alors d’envoyer les fichiers au laboratoire par le net.
Fig. 2 : une préparation type Fig. 3a et 3b : les règles à suivre (propriété 3M ESPE)
Procédure au laboratoire
Il suffit au laboratoire d’être équipé du logiciel « Lava COS software lab » pour pouvoir réceptionner et télécharger le fichier numérique envoyé par le cabinet dentaire.
Après téléchargement du cas, la première étape consistera à orienter les empreintes en occlusion dans un occluseur, arcade complète ou quadrant.
On réalise ensuite les plans de coupe : ils sont positionnés pour permettre la réalisation des dies.
L’étape la plus importante reste la détermination de la limite cervicale : nous la construisons à l’aide de petits points tracés à la périphérie de la préparation sur une image en 2D. Ce tracé se fait assez rapidement, l’objectif étant ensuite de réajuster tous ces points à l’aide de la visualisation 3D.
Sur notre écran nous pouvons afficher un déroulé de vues du modèle virtuel en 2D ou en 3D correspondant à l’enregistrement de l’empreinte. Ceci nous permet d’avoir une parfaite lisibilité de la limite sur toutes les faces de la préparation.
Une fois ce travail réalisé, le cas sera envoyé dans un centre de fabrication de modèles par stéréo lithographie.
Pendant le temps de fabrication de ces modèles, la conception de l’infrastructure est réalisée dans notre laboratoire (CAO).
- la fiche de travail est complétée (elle a été préremplie par le praticien et adressée avec l’envoi du fichier numérique de l’empreinte)
- le logiciel Lava Design détermine la limite cervicale de la préparation, nous avons aussi la possibilité de modifier cette limite manuellement sur ces nouvelles images
- nous avons alors une mise de dépouille automatique de la préparation, si nécessaire
- nous finissons cette première phase par la gestion de l’espace ciment : nous pouvons intervenir sur la hauteur et l’épaisseur de celui-ci Arrive maintenant la deuxième phase correspondant à la conception de l’infrastructure :
- le logiciel Lava Design nous propose une couronne qui sera ajustée aux dents proximales et antagonistes
- il existe aussi des spatules virtuelles qui vont nous permettre d’ajouter, d’enlever ou de lisser la matière
- la couronne étant terminée, une réduction homothétique pourra être demandée au logiciel, en sachant que nous pourrons encore, à l’aide des spatules virtuelles, ré-intervenir sur l’infrastructure
Après la validation de la chape, celle-ci pourra être envoyée par le logiciel Lavaconnect (réseau sécurisé 3M) dans le centre de production Zir Tech Center pour la Zircone Lava ou dans un centre de fabrication CO-CR.
Dans le cas d’une couronne en zircone Lava et une fois la chape usinée dans le matériau préfritté, une coloration par bain sera réalisée au centre de production Zir Tech Center.
Toute la partie cosmétique sera, quant à elle, effectuée par le laboratoire habituel du praticien.
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