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Rencontre avec Patrick Missika

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Auteur de nombreux ouvrages de référence, Directeur du DUICP de Garanciére, fondateur et secrétaire général de l’Association Française d’Implantologie, collaborateur de plusieurs revues scientifiques, depuis des années, le nom de Patrick Missika est associé à l’implantologie. Nous lui avons demandé son point de vue sur plusieurs aspects de cette discipline qui revêt de plus en plus d’importance dans notre profession.

Comment expliquez-vous le décalage entre la prépondérance de l’implantologie qui est devenue incontournable dans le monde dentaire (congrès, presse, formations…) et le faible nombre de praticiens qui posent des implants en France ?

L’implantologie constitue l’essentiel des congrès, et comme les revues sont gérées par des personnes avisées, généralement à la pointe du progrès, il est évident qu’elle prend là aussi une place prépondérante. Mais si vous prenez un journal comme l’Information Dentaire, qui est une référence, il souffre de ce décalage entre l’omniprésence de l’implantologie dans ces colonnes en regard de son lectorat.

Il est certain qu’un chirurgien-dentiste généraliste qui n’a pas de formation implantaire ne se sent pas concerné par les techniques d’augmentation de crête, de greffe, de membrane… pour lui c’est une autre planète.

D’un autre coté, le journal est confronté a la réalité, et la réalité aujourd’hui c’est que l’implantologie est la référence. Un patient à qui il manque deux prémolaires mais dont les autres dents sont saines, je voudrai comprendre, si le volume osseux est suffisant et si il répond aux critères d’indication des implants, pourquoi lui mutiler deux dents saines alors qu’on peu résoudre le problème avec deux implants.

Aujourd’hui, de l’édentement unitaire à l’edentement total, il n’y a pas un seul cas de figure clinique où vous ne pouvez pas penser implant. Je ne dis pas qu’il faut mettre des implants partout. La prothèse classique garde ses indications tout comme l’implant a ses contre indications mais vous n’avez pas le droit aujourd’hui de ne pas proposer l’implant.

A titre purement anecdotique, un confrère a été condamné en correctionnelle pour mutilation volontaire, il avait dépulpé 2 dents saines pour faire un bridge de 3 éléments, sans informer le patient des possibilités implantaires.

Son patient a été informé par un ami, quelques temps plus tard, qu’on aurait pu lui faire un implant, il a donc déposé une plainte au pénal. Je ne dis pas qu’il est interdit de dépulper ni de faire de la prothèse fixe, par contre, il est interdit d’imposer à un patient une solution, sans lui avoir donné l’information sur les autres solutions thérapeutiques.

Pour les lecteurs, on va prendre le cas d’une édentation unitaire :

On peut faire un bridge collé, un bridge traditionnel, proposer la prothèse sur implant et enfin, on doit proposer une prothèse adjointe, même si c’est ridicule pour une dent. Ça, c’est le devoir d’information, ensuite vous avez le devoir de conseil à savoir, dire au patient la solution qui paraît le mieux adaptée à son cas.

Comment prouver qu’on a donné cette information ?

C’est une des questions fondamentales en expertise. Les différentes solutions thérapeutiques proposées doivent figurer sur la fiche médicale du patient, on peut même faire un devis comportant les 4 solutions thérapeutiques afin que le patient réfléchisse, et ensuite on mentionnera la solution retenue.

Comment expliquez-vous que des confrères soient diplômés d’implantologie (CES, DU,…), fréquentent les congrès, lisent des revues scientifiques, participent à des formations mais ne posent pas ou peu d’implants ?

d’Abord, parce que la formation implantaire est extrêmement variable, et de niveau très différent. Vous avez des cours privés, dispensés par des associations ou des sociétés commerciales.

Au bout de 48 heures de cours, vous avez appris à mettre des pièces les unes sur les autres. Mais ça ne vous donne absolument pas une compétence en implantologie.

Maintenant, vous avez des diplômes universitaires qui sont purement théoriques.

C’est comme si que vous appreniez a conduire dans les livres, ou en montant à coté de moi dans ma voiture.

Les DU où les praticiens travaillent en bouche, se comptent sur les doigts des deux mains.

Globalement, si vous avez 25 étudiants qui sont pris dans les DU, c’est le bout du monde ! L’offre est ridicule, par rapport à la demande.

Vous avez les DU d’implantologie chirurgicale où on pose des implants là ou il y a de l’os, et ensuite on envoie les patients, soit dans le privé et ils alimentent leur propre cabinet, soit dans d’autres services, et nous en recevons également. Parfois, les implants sont posés de façon anarchique, ils sortent en position inclinée et parfois la prothèse est impossible à réaliser.

A la faculté, notre position est orthodoxe, très académique: projet prothétique, guide radiologique, guide chirurgical, pose des implants là où on en a besoin, la prothèse devient alors un jeu d’enfant. Et nous n’utilisons que des grands systèmes implantaires. Nobel (Bränemark et Replace), Zimmer dental, 3I, Astra, Friadent et Strauman.

Par contre tous les services où on pratique l’implantologie chirurgicale déconnectée de la prothèse, me paraissent un non sens sur le plan pédagogique et sur le plan des soins, et pour certains patients qui sortent de ces services, c’est un drame, parce qu’ils sont inappropriables. Alors après, il y a tout le reste, le système D.

La France ne répond pas au besoin de formation. La capacité d’accueil pour une formation en implantologie à l’université est largement insuffisante.

Imaginez que vous n’ayez que 2 auto-écoles où seules 10 personnes peuvent apprendre à conduire, les autres personnes non admises vont conduire sans permis…

Existe-t-il une réglementation sur la légitimité des diplômes à mentionner sur les ordonnances ?

Nous avions tenté par l’intermédiaire du Conseil de l’Ordre d’harmoniser les formations universitaires et nous avons connu un échec retentissant face aux doyens d’universités qui souhaitent conserver leur autonomie. Le Conseil de l’Ordre a décidé de façon administrative de reconnaître les diplômes universitaires dès lors qu’ils sont délivrés par une université française ayant une faculté de chirurgie dentaire ou de médecine.

En revanche, il ne reconnaît pas les cours privés et encore moins les formations des sociétés commerciales implantaires.

Selon moi, il devrait y avoir une harmonisation. Pour qu’un diplôme soit reconnu, il faudrait qu’il soit d’au moins 2 ans, qu’il y ait une association chirurgie-prothèse, et impérativement que les praticiens soignent des patients sous le contrôle des enseignants.

Un diplôme pour lequel on ne fait que regarder, et on ne pose pas d’implant, pour moi, n’est pas validant.

En implantologie, il existe plusieurs écoles : hexagone interne ou externe, prothèse scellée ou vissée, greffe autogène ou hétérogène, et chacune d’elles est défendu dans les congrès par des conférenciers de renom. Comment un praticien débutant en implantologie peutil s’y retrouver ?

Il faut faire la part des choses, entre les conférenciers indépendants et les conférenciers mandatés par certaines sociétés. Quelqu’un qui travaille pour une société qui ne fait que de l’hexagone externe va essayer de vous convaincre de l’utiliser et inversement pour l’hexagone interne. Dans certaines sociétés scientifiques et je parle d’un certain nombre de congrès qu’on organise, par exemple avec Marc Bert, comme la cinquième session de l’IMCI qui aura lieu en décembre. Nous invitons des conférenciers indépendants, et quand ils finissent leur exposé, Marc Bert et moi, nous jouons à Monsieur Loyal, nous les mettons sur le gril en leur posant un certain nombre de questions.

Je crois qu’il faut une certaine éthique. Que les congrès se fassent avec des sponsors, c’est normal, mais il y a une ligne jaune à ne pas franchir. Le conférencier ne doit pas être choisi par la société qui sponsorise le congrès sinon c’est un VRP. C’est au comité scientifique de choisir le conférencier et le sponsor sponsorise.

L’implantologie est-elle réservée à des spécialistes ou est-elle accessible à des omnipraticiens ?

On va dissocier chirurgie implantaire et prothèse implantaire.

La prothèse implantaire est largement ouverte à l’omnipraticien car selon moi, elle est plus simple que la prothèse sur dents naturelle C’est la seule discipline où le prothésiste de laboratoire travaille sur les faux moignons qui vont aller en bouche. Dans la prothèse classique sur implant, vous faites une empreinte, avec des transferts, le prothésiste va paralléliser au laboratoire, préparer soit les faux moignons titane, soit les faux moignons sur-coulés et va vous donner l’armature. Si l’armature s’adapte bien sur ce faux moignon, qui est celui qui va en bouche, elle s’adaptera forcément. Par ailleurs, l’empreinte étant prise sur un faux moignon qui est sous gingival, vous n’avez pas besoin d’éviction gingivale. La prothèse sur implant réalisée académiquement est aussi simple qu’un lego.

Se priver de cela, pour un généraliste, c’est encore un non sens. Maintenant certains confrères, ne veulent pas apprendre, ils veulent faire de « la prothèse sur implant spontanée » mais il faut un minimum de culture.

Il faut savoir si on prend des empreintes de pilier ou de l’implant lui-même, la différence entre un faux moignon vissé et un faux moignon trans-vissé, si je veux faire de la prothèse vissée ou de la prothèse scellée et cela s’apprend dans les livres, les congrès, les DU et non en improvisant au fauteuil.

Je vais vous donner un exemple très trivial, conduire une voiture n’est pas compliqué, mais si personne ne vous a expliqué qu’il faut débrayer pour passer la première vitesse, vous ne pouvez pas sortir du garage. En revanche, vous ne pouvez pas vous improviser chirurgien implantaire si vous ne possédez pas des bases de chirurgie. Il faut savoir faire un lambeau, suturer et connaître un minimum d’anatomie. Si vous pratiquez l’extraction de dents de sagesse, la paro chirurgicale, des lambeaux et des greffes, vous pouvez faire de l’implantologie jusqu’à un certain degré de là à faire des prélèvements mentonniers, des greffes osseuses et des relevés de sinus, on est sur la frontière…

A partir de combien d’implants posés par an, un praticien peut-il considérer l’implantologie comme étant de sa compétence ?

Vous ne pouvez pas poser 12 implants par an et maîtriser l’implantologie. J’estime que 70 implants par an, est un bon exercice de routine.

Vous pouvez faire de la prothèse sur implant à raison de 3, 4 cas par mois..

Mais en dessous, vous n’avez plus la maîtrise et cela devient très compliqué.

Vous ne pouvez pas faire 3 cas par ans, ou vous devrez avoir le bouquin dans une main et le porte empreinte dans l’autre.

L’idéal est de faire de la collaboration, les praticiens qui veulent faire de la prothèse sur implant doivent travailler avec un chirurgien en qui ils ont confiance, il est impératif qu’ils soient d’accord sur le plan de traitement qui doit être matérialisé par écrit.

Moi, en tant que chirurgien, je suis responsable de la pose chirurgicale des implants jusqu’à leur osteointégration, et vous, en tant que dentiste prothésiste, vous êtes responsable des empreintes, de l’occlusion et de l’esthétique.

Certains praticiens, pour simplifier la vie de leur correspondant, décident de poser les faux moignons au 2e temps chirurgical. Je considère que c’est à visée marketing, mais que c’est très dangereux.

En un seul temps, le chirurgien met un pied dans la prothèse, et la frontière du passage du relais n’est plus claire, puisque j’ai déjà pris une empreinte ou j’ai mis directement les faux moignon en bouche, et je les ai mis dans une position qui peut impliquer un concept prothétique et occlusal.

L’implantologie comme la Paro ou la Prophylaxie représente au niveau des honoraires une « respiration » dans une nomenclature complètement obsoléte. Comment envisagez-vous l’avenir de la profession à travers cette nomenclature ?

Tout le monde est d’accord, y compris les responsables des caisses, le gouvernement, les conseillers des ministres, pour dire que cette nomenclature est obsolète.

Il ne faut pas être hypocrite, on ne peut pas demander aux dentistes de soigner les patients en fonction des données acquises de la science médicale, ce qui est notre challenge médico-légal, et en même temps leur dire: « vous êtes obligés de rester dans le cadre de la nomenclature ». Je vais inverser votre argumentaire, je reprocherai plutôt aux omnipraticiens de raisonner en fonction de la nomenclature plutôt qu’en faveur du plan de traitement et de l’intérêt du patient.

Il n’existe pas en fait un seul plan de traitement qui ne comporte pas au moins un acte qui n’entre pas dans la nomenclature.

Mais une extraction par exemple ?

L’extraction simple rentre dans le cadre de la nomenclature stricte. Si pour préserver la crête osseuse, vous utiliser un matériau de comblement, cet acte est un acte hors nomenclature. Ce point de vue est partagé par le chirurgien dentiste chef de Paris.

Et un détartrage ?

Le simple détartrage est inscrit à la nomenclature mais dans le détartrage curetage surfaçage, le curetage surfaçage et l’irrigation sont hors nomenclature. Certains de nos confrères souvent ne savent pas gérer cela. Dés lors que vous sortez du détartrage simple, et que vous faites du hors nomenclature, il faut qu’un devis pour le patient soit établi. Donc si on fait 2 séances de détartrage et 4 séances d’irrigation, il faut que sur le devis apparaissent les 2 séances détartrage, SC12 X 2 et les 4 séances d’irrigations, avec les honoraires correspondants. Et sur la feuille de sécurité sociale, doivent apparaître les 2 SC12 et les 4 séances marquées hors nomenclature.

Pour les praticiens conventionnés, pour un acte de nomenclature, il ne peut y avoir d’entente directe sur les soins.

Le dépassement sur un acte de nomenclature n’existe pas, c’est un vrai problème pour les endos exclusifs, il y a d’ailleurs quelques cas de réclamation d’abus chez des endos connus de la place de Paris. Ce n’est pas parce qu’un certain nombre de praticiens font ces choses, que c’est légal.

Un autre exemple d’incohérence : A la faculté et à l’assistance publique, ils ont obtenu des dépassements pour les composites. C’est un non sens que nos étudiants soient formés avec des dépassements, qu’ils n’auront pas le droit de pratiquer quand ils seront en cabinet. Il n’y a pas d’HN sur un composite, il n’y a aucune ambiguïté là dessus. Les praticiens qui font des dépassements sur les composites sont dans l’illégalité. Depuis avril 2004, la loi a changé. En cas de dépassement illégal, la Caisse rembourse le patient et vous réclame l’indu.

Quelle est la différence entre Dieu et un dentiste ? Dieu sait qu’il n’est pas dentiste !

En tant qu’expert, vous éclairez les tribunaux sur les échecs de vos confrères, avez-vous rencontré des échecs vous-même ?

Mon maître, Pierre Treyssac disait : quelqu’un en implantologie qui dit ne pas avoir d’échec, soit il est retraité, soit c’est un menteur. On n’a pas la maîtrise de la totalité des cas. Il est rare sur 5 ou 10 ans d’avoir suivi la totalité de vos cas, parce que vous avez forcément des patients qui sont décédés ou qui ont déménagé.

On a tous des échecs, à tel point qu’on a écrit des livres (le prochain, coécrit avec Marc Bert, va sortir chez Quintessence sur la gestion des échecs). L’échec fait partie de l’implantologie et il doit être abordé dès la première consultation. Le patient ne doit pas être induit en erreur en lui faisant croire qu’il y a 0 % de risque d’échec. Ensuite, dans le cadre du devoir d’information, il faut expliquer votre gestion de l’échec. Vous pouvez reposer l’implant gratuitement ou demander une participation au patient dans la mesure où vous l’en avez informé au moment de la consultation pré-implantaire.

Si vous le faites gratuitement, ce que nous conseillons à nos étudiants, il faut être son propre assureur, c’est à dire calculer les honoraires en sachant qu’on va gérer 3 à 4 % d’échec. En 17 ans d’expertise, je n’ai jamais vu un patient assigner un praticien qui assumait l’échec en réparant gratuitement. Dans ma pratique privée, si un implant ne s’est pas ostéointégré, je repose l’implant gratuitement, s’il est nécessaire de faire une greffe osseuse pour remettre un implant, je ne facture pas la greffe non plus et je gère mes échecs sans frais supplémentaire jusqu’au bout.

Si maintenant l’échec survient à 4 ou 5 ans et que j’estime que ma responsabilité est un tant soit peu engagée, je refais la prothèse sans frais. Par contre si le patient fracture une céramique parce qu’il a décapsulé une bouteille de bière avec ses dents ou mangé un clafouti et qu’il a oublié que dans les cerises il y a des noyaux, je ne suis pas responsable et dans ce cas, je facture totalement mes honoraires. Sur les échecs à long terme, il faut avoir un discours honnête vis à vis des patients en leur expliquant qu’à 8 ou 10 ans des problème peuvent survenir. Je ne connais aucun traitement qui puisse être garanti a vie. On a une visibilité à 10 ans. Moi je dis au patient : « si le travail est bien fait, vous êtes tranquille une dizaine d’années… ». Et si les implants durent 25, 30 ans alors tant mieux pour eux.

Affronter l’échec est une position adulte et les confrères qui ont des problèmes sont ceux qui se masquent et refusent d’affronter les problèmes, parce qu’ils ont souvent un ego hypertrophié. (Quelle est la différence entre Dieu et un dentiste ? Dieu sait qu’il n’est pas dentiste !).

Quel conseil donneriez-vous aux praticiens pour éviter les litiges ?

D’abord prendre son temps.

Sauf cas d’urgence, les magistrats considèrent que les patients doivent avoir 15 jours de délai de réflexion entre le moment où vous proposez votre plan de traitement et celui où vous avez le droit de commencer à travailler. Durant ce temps, les patients peuvent consulter quelqu’un d’autre, pour prendre un second avis. Ensuite, tenir des fiches médicales très méticuleuses, c’est la première chose que l’expert va demander en cas de conflit.

Je recommande également un bilan de santé rempli et signé par le patient Bien évidemment, le devis clair, descriptif, signé par les deux parties et enfin le consentement éclairé.

Je n’ai jamais vu quelqu’un qui avait un dossier répondant à ces critères assigné devant les tribunaux.

La paro est une discipline qui a pour objectif de conserver des dents souvent vouées à l’extraction. Le taux de fiabilité toujours croissant de l’implantologie ne pousse t-il pas les praticiens à devenir plus agressifs en terme d’extraction ?

Il y a toujours un risque quand une technique donne une grande fiabilité.

Avant, on gardait des dents à mobilité 3 voir 3+, aujourd’hui on a tendance à extraire des dents à mobilité 3 moins. La vraie question est « quand extraire ? ». Moi j’ai une réponse très simple, les dents c’est fait pour manger, pour vivre, pour parler, si on doit maintenir des dents artificiellement sur arcade, mais que les patients ne peuvent pas manger dessus, je ne vois pas l’intérêt. A partir du moment où les dents deviennent douloureuses, trop mobiles, où les gens sont obligés de manger une alimentation molle, il faut extraire, et le faire à un moment où il reste un capital osseux suffisant.

Quelle formation conseilleriez-vous à un confrère déjà titulaire d’un DU pour se perfectionner en implantologie ?

Ce qui manque aujourd’hui c’est une formation clinique, un peu ce qu’avait fait Pierre Genon à Tonnerre pour la parodontie. Je pense qu’il y aurait de la place pour un institut de formation privée qui permettrait au praticien d’apprendre à poser des implants, un peu comme un compagnonage. Déjà doté d’une connaissance théorique, il aurait quelqu’un de compétent pour le guider afin de poser des implants sous sa tutelle.

Les pionniers sont ceux qui font les erreurs avant que les autres n’aient eu le temps de les faire »

Et du côté des honoraires… ?

Dans le service public, on est quasiment 10 à 15% inférieurs à ce qui se pratique dans le privé. Dans le service d’Odontologie de Garancière, supervisé par le professeur Bernard Picard, un implant unitaire est facturé environ 1100 euros contre 1000 à 1500 euros dans le privé. Pour la prothèse, on est aux alentours de 1000 euros l’élément.

Les patients ne peuvent pas aller à la faculté en pensant qu’ils vont faire des économies.

En tant que pionnier de l’implantologie en France, vous êtes également porteur de projets. Sur quelle perspective souhaiteriez vous clôturer cet interview ?

Je souris parce que LILLEHEI a dit : « Les pionniers sont ceux qui font les erreurs avant que les autres n’aient eu le temps de les faire ».

Désormais notre perspective est européenne. Avec l’I.M.C.I., nous développons une coopération avec l’Allemagne, l’Angleterre et d’autres pays européens. A terme, nous souhaitons créer une compétence européenne en Implantologie reconnue par le Conseil de l’Ordre. C’est le challenge de demain…

Ouvrages :

  • Prothèse implantaire, De Patrick Missika, Philippe Roux et Marc Bert Aux Editions Quintessence
  • Accéder à l’implantologie, De Patrick Missika, Anne Benhamou-Lavner et Isabelle Kleinfinger-Goutman Aux Editions CDP
  • La gestion des échecs De Patrick Missika et Marc Bert
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A propos de l'auteur

Dr. Norbert COHEN

Rédacteur en chef du magazine LEFILDENTAIRE
Implantologie dentaire
Stomatologue
Docteur en médecine
Diplomé de l'institut de stomatologie et de chirurgie maxillofacial de Paris
Diplômé d'implantologie dentaire
Post graduate de parodontologie et d'implantologie de l'université de New-York
Diplomé de chirurgie pré et peri implantaire
Ex attaché des hopitaux de Paris
Diplômé d'expertise en médecine bucco-dentaire

Dr. Steve BENERO

Diplôme Universitaire d'Implantologie Chirurgicale et Prothétique de Paris 7
Lauréat de l'Académie Nationale de Chirurgie Dentaire
Implantologie-Parodontologie exclusive Paris 12

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