La chirurgie implantaire représente l’aboutissement de la préparation implantaire et à ce titre est souvent une source de stress pour le praticien débutant en implantologie. En effet, la précision de positionnement de l’implant en fin de chirurgie conditionnera le succès du traitement. L’objet de cet article est de détailler les protocoles de forage implantaires en fonction des différentes situations cliniques.
Principaux objectifs de la phase chirurgicale
- Ne pas nuire : éviter les éléments anatomiques nobles (nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaire, racine d’une dent adjacente, branches des artères linguale ou submentale…).
- Obtenir une bonne stabilité primaire : bien que nous manquions de données scientifiques sur les rapports entre la stabilité primaire des implants et le taux de survie implantaire (Quirynen et Lekholm, 2008), il est communément admis que l’implant doit être immobilisé dans son alvéole en fin d’intervention. L’obtention de ce « blocage » dépend du design implantaire, de la densité osseuse et peut être modifiée par le protocole de forage.
- Positionner l’implant en fonction de la future prothèse : l’implant doit être le prolongement apical de la future prothèse. Pour répondre à cet objectif, il s’agit de respecter la distance dent-implant, la distance implant-implant, l’émergence implantaire et l’axe implantaire qui ont été détaillés dans un précédent article.
- Respecter l’environnement muco-gingival péri-implantaire : la pérennité de l’implant dépend également de la qualité de l’environnement muco-gingival. Il est communément admis que la présence d’un bandeau péri-implantaire de gencive kératinisée de 2 mm améliore le contrôle de plaque et limite l’infiltration bactérienne.
Classification osseuse de Lekholm et Zarb (1985)
Cette classification de la qualité osseuse distingue quatre classes d’os en fonction de la proportion d’os cortical (très dense) par rapport à l’os trabéculaire :
- Classe I : constituée presqu’exclusivement d’os cortical (région symphysaire mandibulaire)
- Classe II : os cortical épais entourant un cœur spongieux à trabéculations denses (secteur prémolaire maxillaire)
- Classe III : os cortical fin entourant un cœur spongieux à trabéculations denses (secteur postérieur mandibulaire et antérieur maxillaire)
- Classe IV : os cortical fin entourant un os spongieux peu dense (région postérieure maxillaire).
Forage standard
Dans les os de type II et III, et lorsque la densité et le volume osseux sont normaux, le protocole de forage est dit standard. Il s’agit alors de suivre les recommandations d’utilisation du système implantaire choisi.
La séquence de forets, utilisés sous irrigation entre 1 000 et 1 500 tours par minute (variable selon les systèmes) est la suivante :
Pour un implant standard cylindrique de 4 mm de diamètre (Fig. 1a à d).
- Foret pointeur (forme de boule ou de pointe) : permet de positionner la future émergence implantaire et de ne pas glisser sur le sommet de la crête avec le foret pilote (Fig 1b)
- Foret pilote (cylindrique, diamètre 1,8 à 2,2 mm de diamètre) : détermine la profondeur et l’axe implantaire.
Le forage s’effectue en une à trois pressions, jusqu’à la longueur donnée, en fonction de la densité osseuse. Plus l’os est dense, plus il doit être irrigué et plus les copeaux doivent être éliminés afin de ne pas échauffer le site. C’est à cette étape que la majeure partie des informations topographiques concernant l’implant sont données. Afin d’être le plus précis possible lors de cette étape cruciale, un guide chirurgical peut être utilisé (Fig 1c).
- Foret(s) intermédiaire(s) : au nombre de un ou deux, ces forets permettent d’élargir le diamètre du forage endo-osseux, sans modifier les paramètres positionnels.
Dans certains systèmes dont les forets sont cylindriques, ce sont des forets dont l’embout est au diamètre du foret précédent, arrondi et non travaillant et dont le corps est du diamètre supérieur (Fig. 1a). Ce dernier type de foret présente l’avantage de permettre l’élargissement de l’alvéole implantaire tout en étant guidé par le forage précédent.
Fig. 1 : a : Séquence de forets pour un implant cy lindrique (système Astra Tech) b : Foret pointeur c : Foret initial d : Vissage de l’implant
Cependant, lorsque la densité osseuse est trop faible, il est facultatif. Dans les systèmes où les forets sont coniques, il y a un auto-guidage d’un foret à l’autre.
- Forêt terminal : (cylindrique de diamètre 3,7 mm) : il finalise la préparation de l’alvéole implantaire. A ce stade, il est important de ne pas ovaliser celle-ci, ce qui perturberait la stabilité et la position de l’implant. Ce foret doit être passé en un seul mouvement.
Pour un implant cylindro-conique de 4,5 mm de diamètre (Fig. 2).
On utilise alors comme foret terminal un foret conique permettant d’accueillir la partie coronaire de l’implant.
Fig. 2 : a : Séquence de forets pour implant cylindro-conique b : Foret conique Fig. 3 : Foret pour os dense
Forage en os très cortical
Dans un certain nombre de cas rares, lorsque la densité osseuse est très importante (os de type 1), le passage d’un foret supplémentaire en fin de préparation peut être nécessaire pour ne pas mettre en place l’implant avec un couple de serrage trop fort, risquant d’entraîner un échauffement de l’os. Ces deux forets permettent ainsi une insertion plus douce de l’implant.
- Foret cortical : de diamètre 3,85 mm pour un implant de 4 mm de diamètre, il permet d’élargir légèrement le diamètre du dernier forage (Fig. 3).
- Le taraud permet de préparer le pas de vis implantaire dans l’alvéole.
Pose d’implant et abord sinusien simultané
La région sous-sinusienne présente deux caractéristiques : l’os y est peu abondant et de très faible densité (Fig. 5a). De nombreuses techniques ont été décrites pour permettre la pose d’implants dans cette région. Celles-ci impliquent toutes une modification du protocole de forage. Nous décrirons rapidement les deux principales : la technique de Summers et le comblement sinusien par voie latérale.
Technique de Summers :
Lorsque la hauteur d’os résiduelle est de 5 à 8 mm et que l’on souhaite poser un implant de 8 à 12 mm de long, il est possible de refouler le plancher sinusien et la membrane par voie crestale à l’aide d’ostéotomes coniques à extrémité concave (Fig. 4a). Ces ostéotomes travaillent dans le sens axial mais également tangentiellement et ont donc un effet vertical dans le sens corono-apical mais également un effet de compactage et de densification osseuse latéral.
L’utilisation de ces instruments permet ainsi la mise en place d’implants dans des conditions de stabilité primaire excellente (Fig. 4b).
Le protocole de forage dans cette indication se limite à l’utilisation du foret pointeur, initial et intermédiaire jusqu’à 2 mm de la paroi sinusienne puis le passage séquentiel d’ostéotomes calibrés en fonction du diamètre du futur implant.
On peut observer sur les figures 4c et 4d l’ossification du caillot sanguin autour de l’apex de l’implant deux mois après la chirurgie.
Cette technique est une alternative à l’utilisation des implants courts sous sinusiens nécessitant le sous dimensionnement du forage initial pour accroitre la stabilité primaire.
Fig. 4 : a : Ostéotome b : Insertion manuelle de l’implant c : Radiographie de fin de chirurgie d : Radiographie à 2 mois post-opératoires
Comblement sinusien par voie latérale :
Lorsque la hauteur osseuse sous sinusienne est trop faible (de 2 à 5 mm) et ne permet donc pas l’utilisation de la technique de Summers, un abord latéral du sinus est indiqué.
Celui-ci est l’abord classique de Caldwel-Luc et consiste en un accès à la membrane sinusienne par trépanation osseuse latérale (Fig. 5b) permettant le refoulement de celle-ci et le comblement du bas-fond sinusien à l’aide d’un biomatériau (Fig. 5c). Dans de nombreux cas, après élévation de la membrane, l’utilisation combinée d’un protocole de forage adapté (sous forage) et d’un implant cylindro-conique doté d’un micro-filetage coronaire permet de garantir la stabilité primaire de celui-ci et donc la réalisation d’une seule intervention pour augmenter le volume osseux et poser d’implant (Fig. 5d et e).
Fig. 5 : a : Situation initiale b : Réalisation de la fenêtre c : Vissage de l’implant après élévation de la membrane et début de comblement d : Comblement sinusien terminé e : Situation finale
Mise en place de l’implant
Quel que soit le type de préparation osseuse choisie, le protocole de mise en place de l’implant est le même. Il consiste à insérer, à la main (avec ou sans clef dynamométrique) ou au contre-angle, l’implant dans son alvéole. Ceci s’effectue sans pression excessive, jusqu’à obtenir un blocage de l’implant.
Lorsque l’on pose l’implant au contre-angle réducteur, la vitesse de rotation est de 20 à 40 tours par minute, sans irrigation afin de permettre une bonne colonisation de la surface implantaire par le sang du patient. Il est possible de régler le couple de débrayage du contre-angle afin de ne pas trop serrer l’implant. En règle générale, un couple de serrage de 25 à 40 Ncm permet d’obtenir une bonne stabilité primaire de l’implant.
Conclusion
Il existe différents protocoles de forage implantaire qui dépendent de chaque situation clinique. Dans tous les cas la plus grande rigueur est nécessaire à la bonne réalisation de cette étape fondamentale du traitement. Ces protocoles tendent à garantir la stabilité primaire de l’implant en évitant de multiplier les forets et en maintenant d’un foret à l’autre les informations positionnelles du forage initial. Ces techniques permettent ainsi de réaliser dans la très grande majorité des cas des procédures en un temps chirurgical et de réduire les délais d’intervention et de traitement.
