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Reprise esthétique de traitements « inadaptés » en implantologie

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De très nombreux traitements implantaires sont réalisés dans de bonnes conditions. Cependant, le développement de cette discipline a pour conséquence une multiplication des résultats ne donnant pas satisfaction aux patients. Les implants dont le positionnement ne permet pas d’assurer un résultat esthétique et fiable à long terme pourront être déposés.

Il faudra alors régénérer le volume osseux, l’architecture des tissus mous pour mettre en place de nouveaux implants et réaliser une prothèse conforme aux souhaits des patients. L’objectif de cet article est de présenter les principes et techniques permettant de récupérer des situations compromises suite à un traitement implantaire.

Les différents éléments à notre disposition :

  • analyse des tissus osseux et muqueux
  • gestes et connaissances cliniques
  • matériel chirurgical et prothétique.

Les facteurs liés au patient

  • L’intégration esthétique de nos restaurations fait partie des exigences principales de nos patients.
  • Une intervention chirurgicale la moins traumatisante possible est à privilégier de manière à limiter les suites opératoires.
  • Le nombre d’intervention doit être aussi réduit que possible.
  • La réalisation d’une prothèse esthétique évolutive et biocompatible constitue la finalité et l’objectif du traitement.

Les facteurs liés au site implantaire

  • Le volume osseux disponible et sa morphologie (les éventuels défauts tissulaires devront être corrigés).
  • La qualité et la quantité des tissus muqueux (un biotype parodontal favorable facilitera l’intégration esthétique).
  • L’architecture des tissus péri-implantaires devra être proche de celle présente au niveau des dents naturelles.

Les facteurs liés aux techniques utilisées

  • La planification et la réalisation d’une maquette esthétique en harmonie avec le visage du patient doit être réalisée.
  • Le positionnement des implants dans les 3 dimensions de l’espace répond à des règles précises.
  • Les techniques chirurgicales minimalement invasives sont à privilégier quand elles sont possibles.

Les facteurs liés au matériel

  • L’analyse radiographique et informatique en 3 dimensions (logiciel de planification).
  • L’utilisation de matériel de dépose d’implant minimalement invasive.
  • L’emploi de biomatériaux osseux permettent une régénération sans site donneur afin de limiter les temps et suites opératoires des chirurgies.
  • L’utilisation de matériau prothétique compatible avec les impératifs biologiques, mécaniques et esthétiques (utilisation de la zircone pour les armatures prothétiques).
  • L’obtention d’éléments prothétiques précis et adaptés grâce à la CFAO.

traitements-implantaires

Présentation et analyse d’un cas clinique

Situation-clinique-initiale

Mme C, âgée de 74 ans, consulte pour faire réaliser la pose d’une prothèse définitive maxillaire. Elle a subi un traitement dont elle n’est pas satisfaite et voudrait trouver une solution.

Une solution thérapeutique consisterait à utiliser les implants présents et à réaliser une prothèse proche de celle déjà présente. Cette possibilité aurait pour effet de rendre coresponsable du traitement chirurgical le praticien acceptant de réaliser une prothèse. Le positionnement des implants, leur inclinaison, le manque de support dans les secteurs postérieurs et le désir de la patiente d’obtenir un résultat harmonieux vont faire choisir une deuxième solution.

L’analyse objective des éléments en présence : implant dans le sinus droit, implant distal court en position de 15, canine naturelle incluse dans le bridge, inclinaison et positionnement des implants antérieurs, implant postérieur gauche inutilisable et émergence inesthétique des implants vont impliquer un choix thérapeutique qui consistera à reprendre l’ensemble de la réhabilitation.

Analyse-radiographique-préopératoire

la-dépose-des-implants

1ère étape

Fig. 1 : la dépose des implants est réalisée et les alvéoles comblées (Bio-Oss + éponge de collagène) ; une racine et un implant sont conservés (13 et 23) pour assurer la temporisation par bridge fixe scellé de 15 à 25

Fig. 2 : prothèse scellée avec des résidus de ciment de scellement difficiles à retirer du fait de la concavité du pilier

Fig. 3 : dépose des implants à l’aide d’un instrument de pelletier

Fig. 4 : bridge provisoire scellé sur 13 et 23

2ème étape

L’implant dans le sinus droit est retiré puis, 4 mois après, le comblement osseux des sinus droit et gauche par du Bio-Oss permet d’exploiter la totalité du périmètre d’arcade pour une distribution harmonieuse des implants.

Fig. 5 et 6 : visualisation des comblements sinusiens

comblements-sinusiens

3ème étape

le-bon-positionnement-des-implants

La réalisation d’un guide radiologique secondairement transformé en guide chirurgical est indispensable au bon positionnement des implants en accord avec la future prothèse.

Au travers du guide radiologique, des forages sont réalisés dans l’axe des futurs implants pour valider la cohérence entre le projet prothétique et l’anatomie du patient.

Fig. 7 : marqueurs en composite de 2 mm de diamètre 8 implants sont mis en place. Leur positionnement 3D doit être compatible avec une gestion optimale de la répartition des contraintes mécaniques et de l’esthétique.

Fig. 8 : radiographie post-chirurgie

4ème étape

Après 4 mois, la réalisation au laboratoire d’un bridge provisoire transvissé permet de régler avec le patient l’ensemble des paramètres esthétiques (tailles, formes, teintes des dents) et de continuer à modeler les tissus afin d’obtenir un aspect festonné de la muqueuse ainsi que des profils d’émergence harmonieux. Celui-ci devra être modifié et adapté tout au long de la phase de temporisation.

Fig. 9 et 10 : bridge provisoire transvissé direct-implant Le jour de sa mise en place, l’implant et la racine naturelle, piliers du bridge scellé, sont déposés et les comblements avec du Bio-Oss et une membrane de collagène sont effectués. L’analyse esthétique du bridge est faite et les différents paramètres esthétiques évalués sont retouchés par addition ou soustraction (alignement des collets, parallélisme avec la ligne bi-pupillaire).

Fig. 11 : analyse esthétique

Fig. 12 : 2ème phase de temporisation : bridge transvissé

La gestion des profils d’émergence au niveau des implants et le guidage de la cicatrisation sont assurés par des apports de résine au niveau des pontiques et des éléments trans-gingivaux.

Fig. 13 : bridge provisoire transvissé après cicatrisation tissulaire

5ème étape

Une fois la maturation tissulaire achevée et l’esthétique validée par le patient, une nouvelle empreinte est prise et sera une nouvelle fois validée à l’aide d’une clé en plâtre avant la réalisation de l’armature définitive par le laboratoire.

Celle-ci est réalisée en zircone et sera directement adaptée sur les implants.

Le choix de ce type d’armatures direct-implant impose des connexions « à plat » (non engaging) de manière à rendre l’insertion possible en présence d’implants multiples.

Fig. 14 et 15 : validation de l’empreinte à l’aide d’une clé en plâtre

Confection au laboratoire du bridge implanto-porté avec armature zircone réalisée grâce au procédé Procéra.

armatures-direct-implant

Conclusion

Dans les situations « post-thérapeutiques » compromises une écoute attentive des désirs des patients doit aboutir à exposer objectivement l’ensemble des solutions permettant de réhabiliter la fonction et le sourire. Selon la demande du patient, on devra utiliser des techniques permettant de recréer non seulement un environnement péri-implantaire biologiquement sain et stable mais aussi une architecture harmonieuse des tissus péri-implantaires en rapport avec une réalisation prothétique esthétique.

LABORATOIRE-KOSMETEETH

Remerciements

Monsieur Jean-Pierre CASU, Docteur Pascale MONTAGNE,
Docteur Romain CHARLOT-VALDIEU, Docteur Christelle GREMET

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A propos de l'auteur

Dr Franck BONNET

CES de biologie buccal
CES de prothèse
CES en parodontologie
DU d'implantologie
DU d'expertise bucco-dentaire
Membre de l'Academie
Européenne de dentisterie Esthétique

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