Laurent Allouche est un homme de conviction. Il s’est battu pour réinventer un mode de fonctionnement différent au cabinet dentaire, en souhaitant y introduire l’esprit de la démarche qualité et de la certification. Son projet n’a pas reçu l’accueil espéré auprès des instances de notre profession mais a trouvé sa place dans une parution au Journal Officiel. Ses travaux sur le fonctionnement du cabinet dentaire, issus d’un parcours riche en formations et en expériences sur le terrain, proposent des clefs précieuses pour plus de qualité, plus de sérénité, voire plus de rentabilité par une meilleure productivité. Il est aujourd’hui en charge du comité qualité de l’Union française pour la Santé bucco-dentaire (UFSBD). La qualité de sa démarche transparaît nettement à la lecture de cette interview.
Quel est votre parcours et comment s’est tissé au fil des ans votre intérêt pour la démarche qualité en dentisterie ?
En sortant de la faculté, je me suis installé dans un petit village de l’Hérault où il n’y avait pas de dentiste. C’est dans ce contexte que j’ai compris que la plupart d’entre nous a une fausse idée de la patientèle rurale. Nos patients ne sont pas dans notre salle d’attente mais dans nos têtes et l’acceptation de plans de traitement ambitieux n’a pas de rapport avec le profil des patients mais avec nous-mêmes. J’ai posé mes premiers implants dans un village qui comptait 1 000 habitants.
En parallèle, je me suis formé en parodontie auprès de la SLP et auprès de la New York University en 1990. Puis, je me suis installé à Montpellier en 1993. J’ai suivi les grands cours comme celui Jacques Charon à Lille, de Genon à Auxerre et d’André Benhamou à Toulouse. J’ai continué à me former en présentant divers D.U., en anatomie et implantologie, en expertise, en techniques de rééducation maxillo-faciale.
Je me suis vite aperçu que cela ne suffisait pas ; finalement, mes patients n’acceptaient pas toujours les nouvelles compétences acquises. A côté de la technicité, il y avait vraiment une notion humaine de relation à mettre en place et à intégrer : la notion de satisfaction. Il fallait donc développer la communication : mieux faire valoir ses compétences. Dans cette optique, je suis allé écouter le coach à la mode de l’époque, Pierre Brassard. J’avais un planning surchargé et des problèmes d’organisation comme beaucoup de confrères. Je ne voulais pas finir à 22 heures, du moins je ne voulais pas voir mon activité évoluer de cette manière. Je ne me voyais pas toute ma vie sentir la dentine brûlée, rentrer chez moi… sentir le dentiste ! Partir quand mes enfants dorment, rentrer quand mes enfants dorment. Je voulais une qualité de vie. Je voulais voir grandir mes enfants, avoir des loisirs.
J’y ai appris à communiquer en interne avant de savoir communiquer en externe, pour que l’on ait une bonne ambiance au cabinet. Il nous a appris à définir notre mission ainsi que les valeurs que l’on souhaite partager au sein de l’équipe.
A cette époque, j’étais déjà utilisateur et proche de la philosophie développée par le système implantaire TBR et il y avait un impératif imposé par la directive européenne 93/42 qui imposait le marquage CE, avant 1998. J’ai participé à une étude multicentrique sur le système, fondée sur le nombre d’implants posés afin d’avoir des statistiques de réussite des traitements, études qui rentraient dans la rédaction du dossier obtention du marquage CE. C’était en 1997. Dans le cadre de ces études, j’ai découvert comment était organisée une entreprise d’implants avec les normes ISO. Cela a suscité mon intérêt et je m’y suis adonné complètement. J’ai voulu comprendre comment cela marchait. Je me suis formé et ai validé ma formation d’ingénieur qualité. Tout cela pour en fin de compte constater que la norme ISO n’était pas adaptée aux petites structures dentaires, car nous sommes certifiés par rapport à un guide référentiel générique, applicable du garçon coiffeur jusqu’à la multinationale.
La norme ISO est écrite dans un langage extrêmement compliqué, qui requiert un « décodeur ». En fait, il appartient à chacun de définir le niveau qualité qu’il veut atteindre. Par la suite, si un auditeur constate que l’objectif fixé par écrit est atteint, le cabinet sera certifié. Pour caricaturer, si vous vous fixez pour objectif de soigner vos patients par terre, et que l’auditeur vient et constate effectivement que vous êtes à même le sol, vous obtenez la certification ! Caricature de très mauvais goût qui est loin de refléter la réalité des cabinets qui ont choisi l’ISO. Mais ce qui me gênait et qui me gêne encore, est qu’on puisse être certifié au départ avec des niveaux de qualité complètement différents.
La vraie définition de la qualité, c’est l’amélioration continue. L’ISO et la démarche qualité en général donnent des outils qui permettent de fixer des objectifs, de mettre en place les plans d’actions pour y parvenir, de mesurer les résultats et de s’améliorer. Beaucoup d’exigences de l’ISO sont peu applicables chez nous. Cette norme ne pourrait convenir à mon sens qu’aux grosses structures. Bien sûr, un cabinet est avant tout une entreprise, mais nous avons aussi un rôle de santé publique et une sécurité sanitaire à respecter, avec des contraintes réglementaires propres aux professions de santé. C’est pour cela qu’avec quelques confrères, j’ai fondé en 1998 une association, l’Association Française pour la Certification Qualité En Dentisterie (AFCQED). Nous avons décidé d’écrire un référentiel qui reprenait les outils et toute la mécanique de cette démarche qualité, adapté à notre profession. Quinze objectifs à atteindre ont été fixés : quinze engagements qualité. Le référentiel fait environ quarante pages car chaque point est décliné dans les détails. L’idée n’était pas de créer une charte pour se faire plaisir à visée marketing vis-à-vis des patients, mais pour obtenir des obligations de résultat. Mon cabinet fonctionne selon ce référentiel. Mon objectif était de pouvoir faire y adhérer un certain nombre de cabinets. Cela a pris un certain temps, mais le législateur l’a inscrit d’abord au Journal Officiel en 2002.
En 1999, j’ai ouvert une rubrique qualité dans l’Information Dentaire qui a été un merveilleux tremplin. Cela a créé des dialogues, les gens m’ont écrit. Puis, en 2000, j’ai mis en place un D.U. d’organisation de la qualité. Il y a 200 dentistes diplômés. Il est vrai que notre projet a été mal perçu par les instances de notre profession, les syndicats, le Conseil de l’Ordre. On pensait que je voulais en faire un « business » au mauvais sens du terme, lequel qui plus est entraînerait des contraintes supplémentaires pour la profession. J’ai certainement, à l’époque, mal communiqué mon enthousiasme et ma vision de la profession. Peut-être que le projet était arrivé trop tôt dans le développement de l’odontologie en France. J’ai essuyé une levée de bouclier avec des propos injustes qui m’ont touché.
Nous n’avions pas la puissance de développer notre structure au niveau national, nous n’étions pas représentatifs. J’ai dû dissoudre notre association pour rejoindre l’UFSBD, organisme réellement représentatif de la profession. L’Ordre national n’a pas encore reconnu la certification. Nous sommes donc la seule profession médicale qui n’a pas le droit de faire état de cette certification. Bilan, nous n’avons pas eu l’envergure que je pensais obtenir dans la profession. Aujourd’hui, nous devons avoir une quarantaine de cabinets certifiés. Sur 40 000 dentistes, cela représente 0,1 %, ce qui n’est rien.
Pensez-vous que si le Conseil de l’Ordre avait soutenu votre projet, cela aurait entraîné une adhésion en masse ?
Un soutien de l’Ordre à la démarche de certification comme l’ont fait l’Ordre des pharmaciens, des médecins, mais aussi des avocats, des experts comptables, des notaires… aurait été une reconnaissance de notre engagement, mais après tout je ne sais pas. Je pense que lorsque l’on a envie de quelque chose, on en trouve les moyens. Quand on n’en veut pas, on trouve des excuses.
Cela vous a demandé une somme de travail considérable en plus d’un cabinet qui vous prenait beaucoup de temps. Pourquoi se lancer dans une telle entreprise ?
J’ai trouvé cette démarche qualité extrêmement valorisante pour les cabinets dentaires. Avoir un label officiel qui certifie que les exigences de sécurité sanitaire, l’engagement de la formation continue (qui n’était pas obligatoire à l’époque), de conseils et tous les autres points du référentiel sont respectés. Tous les engagements étaient testés et reconnus. Mais je ne voulais pas en faire un business. Cela m’a toujours choqué qu’on le sous entende. Dernièrement, un article paru dans Dentoscope m’a fait extrêmement mal. Un numéro spécial de l’ID est sorti sur l’hygiène et l’asepsie, dirigé par Roland Zeitoun et Daniel Rozencweig. Je suis intervenu pour un article sur l’analyse des risques en stérilisation, mon engagement actuel.
Dentoscope insinuait que mon objectif était de certifier les confrères dans un but uniquement lucratif. C’est complètement faux. Vous savez, on ne peut pas être juge et parti. Je suis auditeur sur ce référentiel pour l’AFAQ-AFNOR, l’organisme officiel, certificateur, complètement impartial. Mais il faut savoir qu’être auditeur ne rapporte pas : je gagne largement mieux ma vie dans mon cabinet. Je suis devenu auditeur par passion. Quand vous êtes auditeur, vous ne pouvez pas faire de conseil. On ne peut pas être moniteur d’auto-école et faire passer les permis. Faire du conseil personnalisé pour les cabinets dentaires, c’est un métier à part entière.
Pouvez-vous nous donner une définition de cette démarche qualité que vous préconisez en terme de « bénéfice » pour les cabinets dentaires ?
Il ne faut pas confondre « qualité » et « excellence ». La qualité, c’est essayer de faire « bien » du premier coup.
Dans la gestion d’une microentreprise comme un cabinet dentaire, si l’on souhaite augmenter son bénéfice sans augmenter son temps de travail, il faut soit augmenter ses honoraires par acte, soit diminuer ses prix de revient. Or, dans la même ville, le même quartier ou arrondissement, en tant que praticien lambda, vous pouvez difficilement pratiquer des honoraires très supérieurs à ceux de vos confrères. Les patients se renseignent et connaissent « les prix du marché ».
Pour diminuer ses prix de revient, il s’agit soit de diminuer ses frais de fournisseurs, soit de baisser ses charges de salaires. Malheureusement, cela signifie souvent que l’on va se priver de fournisseurs ou de matériaux de qualité, ou diminuer le nombre ou la qualification de son personnel, donc de baisser globalement la qualité de son service.
La démarche qualité introduit une deuxième voie pour diminuer le prix de revient. Cela consiste à supprimer la « non qualité » dans le cabinet dentaire. Et la non qualité, c’est quoi ? C’est 15 à 20 % de notre chiffre d’affaires : les empreintes que l’on refait, les prothèses qui ne vont pas, les douleurs post opératoires non prévenues, les couronnes qui se descellent : tous les actes que l’on recommence gratuitement, les rendez-vous manqués, annulés… Ces 15 à 20 % de « non qualité » sont un espace que vous pouvez réduire pour augmenter la rentabilité et la qualité de votre travail : appeler les patients la veille pour éviter les rendez vous manqués, prendre une minute après une chirurgie pour en expliquer les suites opératoires et éviter que le téléphone ne sonne le lendemain… Sans compter le temps perdu à former un nouveau membre du personnel, par la rédaction d’un manuel qualité, mode d’emploi du cabinet qui lui sera remis avant son arrivée effective.
Nous, nous mesurons cela, avec le noyau dur de l’AFCQED. Nous avons intégré l’UFSBD qui a crée le comité qualité. Nous faisons des recherches d’amélioration en ce sens. C’est vrai que j’ai beaucoup de compassion quand je vois les patients qui attendent. D’ailleurs, le mot « patient » ne s’invente pas ! Comment peut-on donner un rendez-vous d’une demi heure quand on sait que l’acte en soi va prendre trois quart d’heure ? J’ai chronométré il y a des années tous mes actes, et ce des dizaines de fois. J’ai pris en compte une moyenne un peu supérieure à la moyenne du temps obtenu pour chaque acte, afin d’être à l’aise. Cela nous permet une gestion du planning très efficiente. Par exemple : le nombre de séances d’un plan de traitement ne doit pas dépasser le nombre de séances du soin le plus long. Si le traitement le plus long nécessite cinq séances pour une dent à couronner : nous avons l’endo, inlay core, transitoire, essayage et pose. Ainsi, lorsque je fais l’endo, je vais faire le détartrage dans la même séance. Pour la séance du faux moignon, je vais faire le composite, etc. Je regroupe mes actes. On essaie d’améliorer et de maîtriser tous nos postes. Nous avons aussi une gestion de stock très fine.
Cependant, je n’ai absolument pas la prétention d’avoir inventé l’eau chaude. La seule valeur ajoutée, cela a été la certification car elle valorisait tout cela. Nous faisons des enquêtes de satisfaction auprès d’une vingtaine de patients par trimestre, que ce soit pour des petits soins cliniques ou des grandes restaurations. Ils évaluent notre accueil, font des suggestions. Ces sondages restent anonymes, ils permettent de mesurer et de réajuster la perception de la démarche.
Comment s’est faite votre entrée à l’UFSBD ?
C’est une rencontre d’hommes. En 2000, je pilotais un D.U. à Montpellier sur l’organisation de la qualité en santé. J’avais demandé à Patrick Hescot de venir parler de la démarche qualité de l’ADF qui avait mis en route des référentiels d’auto-évaluation sur des référentiels cliniques et d’environnement. J’ai rencontré donc Patrick Hescot, à qui j’avais parlé de mon projet et demandé si l’UFSBD acceptait de faire partie du collège de validation du référentiel. L’UFSBD avait déjà instauré le contrat de santé dentaire qui est une approche très complémentaire. Le contrat de santé dentaire est architecturé sur les fondements et les valeurs qui unissent le praticien et son patient. C’est un guide de vie professionnelle. Le mien est venu comme la boite à outils, pour obtenir la certification. Il y donc aujourd’hui plusieurs étages. On peut faire une démarche qualité centré sur le Contrat de Santé Dentaire dans un premier temps, puis aller plus loin vers la reconnaissance, avec la certification. Je pense sincèrement que Patrick Hescot est un visionnaire. Et c’est quelqu’un qui, dans un univers hostile, a su m’ouvrir la porte : cela je ne l’oublie pas. C’est d’ailleurs très confortable, depuis que je suis à l’UFSBD, plus de flèches des organismes ! Je peux ressortir sans garde du corps ! Cela dit, Patrick Hescot a pris un vrai risque politique en faisant reprendre la certification par l’UFSBD. Mais lui a d’autres épaules…
Malgré tout, comme vous le souligniez, dans l’univers professionnel dentaire, nous sommes assujettis à de plus en plus de contraintes. Même si la certification a des avantages, ne pensez-vous pas que cela reste tout de même une contrainte supplémentaire ?
Non, non, pas du tout. C’est votre regard et celui de 39 960 praticiens ! Non seulement nous avons prouvé que nous sommes vraiment en conformité avec toute la réglementation, mais cela nous apporte beaucoup d’avantages :
D’abord, la rentabilité. Aujourd’hui, je travaille 1 000 heures par an, je gagne 500 euros de l’heure. J’ai un excellent taux horaire pour un cabinet d’omnipraticien. Tout cela parce que nous utilisons les outils qualité. Par exemple, nous avons une vraie méthodologie de résolution de problèmes. Quelque soit le problème, nous allons essayer d’en identifier toutes les causes possibles. Que je sois en retard, que j’ai un taux d’acceptation de devis bas, pour tout cela, il existe une méthodologie de réflexion. Un exemple simple et connu, Paretto, un homme extraordinaire, a parlé de la loi des « 80-20 » : sur dix causes possibles du problème, deux reviennent huit fois sur dix. On ne peut pas être parfait. Mais en trouvant ces deux-là, nous résolvons la majorité de nos difficultés.
Quels sont les avantages de la certification pour l’équipe du praticien ?
Ce n’est pas moi qui suis valorisé, mais l’équipe. C’est le cabinet qui est certifié. Si je revends demain mon cabinet, il reste stratégique, il est cessible. Parce qu’il est organisé, parce que les patients seront toujours à l’heure, parce qu’ils recommandent d’autres patients. On fait beaucoup de « com ». Tous les nouveaux patients reçoivent une lettre de bienvenue. Tous les patients qui ont recommandé reçoivent une lettre de remerciement. La lettre contient un petit verbiage. On leur explique notre objectif et notre mission, nos valeurs. J’ai beau avoir les plus beaux diplômes du monde, à quoi bon si personne ne désire se faire soigner par mes soins ? Nous sommes dans un milieu concurrentiel mais je ne pense pas que les dentistes soient en concurrence les uns avec les autres. Nous sommes d’abord en concurrence avec les biens de consommation : les télévisions LCD, les portables, les voyages… l’argent va là.
La démarche qualité, est-ce avant tout la qualité de vie des dentistes ?
Mais bien sûr ! Travailler 1 000 heures par an me permet d’être là aujourd’hui, et sans mettre en péril mon activité. Mais pas seulement. Si un patient me dit qu’il a attrapé l’hépatite B chez moi, je suis sûr d’être protégé car je suis capable de prouver que les bonnes pratiques en vigueur en matière de stérilisations sont respectées. Tout est tracé. Dans le dossier, je peux ressortir le numéro de stérilisation. Je respecte la traçabilité à 100 % en stérilisation. Juridiquement, je suis serein, tous les moyens connus sont en place comme dans tous les cabinets certainement mais nous, nous pouvons le prouver, c’est ça la différence.
Pour l’équipe, il y a également la résolution des dysfonctionnements. Il s’agit de chercher les erreurs, pas les coupables. On peut tous faire des erreurs. L’idée est de savoir si l’erreur est récurrente ou non. Si une fois j’ai oublié de remplir un dossier, cela peut arriver. Mais si chaque fois j’oublie, il y a un problème. Dans ce cas, nous allons mettre en place un système pour que cela n’arrive plus. Ainsi, chaque fois que l’on rencontre un dysfonctionnement, un fois résolu, nous progressons.
Enfin, quels sont vos projets ?
En 2006, j’ai publié un ouvrage sur la « maîtrise de la chaîne d’asepsie par l’analyse des risque » qui est le résultat d’un cogitum de plusieurs années. Il y a aussi la prévention des risques du cabinet au sens large, avec une cartographie des risques. Une autre piste est le développement durable, qui est un engagement fort et auquel je vais m’intéresser. Ces questions sont dans l’air du temps. Que signifie développement durable en dentaire ? Ce n’est pas que de l’écologie et ce n’est pas seulement une application politique. C’est surtout une question de survie. Nous avons nous aussi la possibilité d’agir : moins de gâchis, moins de plastique, plus de produits biodégradables comme les désinfectants, des soins durables pour les patients, une relation durable avec l’accompagnateur de santé. Et cela reste vraiment dans l’esprit de la qualité. L’appui va se trouver dans l’organisation.
C’est aussi la relation et la qualité dans le temps. Ce n’est pas refaire huit fois l’endo dans une vie. Cela signifie maintenir en santé, prévenir. J’ai commencé un peu à attaquer le travail d’écriture, il faudrait maintenant dynamiser cette idée. La démarche qualité, c’est comme une rampe d’escalier. Cela ne monte pas à notre place mais cela nous aide bougrement à monter, à progresser.
